금융감독원은 보험 소비자들이 실손의료보험 사기에 연루될 수 있어 주의를 당부했다.
최근 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기에 대해 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있다.
브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통해 대규모로 환자를 불법모집하고 있어 소비자들이 보험 사기에 연루될 가능성이 있다.
소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조해 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우 공범으로 함께 형사처벌(「보험사기방지특별법」상 10년이하의 징역 또는 5천만원 이하 벌금)되는 등 불이익을 받을 수 있다.
■ 환자 유인·알선에 동조, 금전적 이익 취득
A조직 브로커들은 ‘실손의료보험금 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구가 가능토록 해주겠다’며 환자 모집 후 B한의원에 알선했다.
B한의원은 2019년 6월~2020년 11월까지 보험대상이 되지 않는 고가의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 작성하고, 실제 진료한 사실이 없음에도 여러번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 1869회에 걸쳐 허위작성했다.
이를 기초로 허위의 보험금청구서류(진료비계산서·세부내역서·통원확인서 등)를 교부해 환자들로 하여금 실손의료보험금을 수령토록 했다.
환자들은 단 1회 내원해 보양 목적의 보신제를 받은 후, 마치 타박상 등에 대해 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 허위기재된 보험금청구서류를 발급받아 실손의료보험금을 청구·편취한 바 있다.
■ 환자를 모집해오면 소개비를 주겠다고 권유
병원관계자와 잘 아는 사이인 주부 C씨는 병원에 환자 소개하면 수수료를 지급받기로 공모하고, 실손의료보험 가입자를 병원에 소개·알선했다.
■ 실손보험이 보상하지 않는 시술을, 보상되는 치료를 받은 것으로 조작
D병원은 2013년 1월~ 2019년 7월까지 실손의료보험이 보상하지 않는 비만치료주사 또는 예방접종을 시행한 후, 실손의료보험 청구가 가능한 식중독·감기치료 등으로 거짓 진료기록부를 작성하고 허위 진료비영수증을 발급했다.
일부 환자는 통원횟수를 부풀리거나 실제 치료받은 사실이 전혀 없는데도 허위진단서 등을 발급받는 등 실손의료보험금(5억3600만 원) 편취, 병원은 건보 요양급여(3337만 원)를 편취했다.
■ 검사·수술 시행 일자 조작 또는 횟수 부풀리기
E병원은 2013년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나, 하루에 동시 수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급했다.
거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3780만 원)를, 환자들은 민영보험금(9명 7073만 원) 편취했다.
금융감독원은 "금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹돼 보험사기에 연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다"고 강조했다.
이어 "병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 각별히 주의해야 한다"면서 "보험금 청구시 실제 진료 내용과 다른 항목이 있는지 살펴보고, 진료비가 맞는지 확인해야 한다"고 조언했다.
금감원은 "브로커 법인와 병원이 공모한 보험사기에 대한 수사를 적극 지원할 예정"이라면서 "유관기관과 공조해 조직형 보험사기 조사 및 적발을 강화하고, 관련 행정제재도 엄정하게 부과할 계획"이라고 밝혔다.