'직장 신경내분비종양' 진단, 암보험금 지급 타당

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 신종원)가 '직장 신경내분비종양' 진단에 대해 보험회사가 암보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

소비자가 '직장 신경내분비종양' 진단을 받았으나 K생명보험사는 이를 암 확진으로 인정하지 않고 암보험금을 지급을 거절한 상황이다.

직장 신경내분비종양은 직장(直腸)의 신경내분비세포에 발생하는 종양으로 과거 ‘직장 유암종’으로도 불렸고, 악성종양(암)인지 경계성종양인지 논란이 돼 왔다.

A씨(여, 40대)는 지난 2013년과 2017년에 각 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 후 2018년 4월 〇〇병원 조직검사에서 ‘직장 신경내분비종양’을 진단받고, □□병원에서 ‘직장의 악성 신생물’(질병 분류번호 C20)을 진단받아 암보험금을 청구했으나 보험회사는 보험금 지급을 거절했다.

이 사건에서 K생명보험회사는 A씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없고, 제3의 의료기관을 선정해 A씨의 종양을 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 실시한 후 보험금을 지급하겠다고 주장했다.

그러나 소비자분쟁조정위원회는 다음과 같은 이유을 종합해 암 보험금 8170만 원을 지급하라고 결정했다.

▲ A씨의 종양을 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점

▲ ｢약관법｣ 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석돼야 하는 점

▲ 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점

▲ 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단한 점

소비자분쟁조정위원회는 "이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험회사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다"면서 "앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 다양한 분야의 소비자 이슈 및 분쟁을 해결함으로써 소비자 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”라고 밝혔다.

한편, 소비자분쟁조정위원회는 「소비자기본법」 제60조에 따라 소비자와 사업자 사이에 발생한 분쟁을 조정하기 위해 한국소비자원에 설치돼 있으며 소비자와 사업자가 조정결정을 수락하면 재판상 화해의 효력이 발생하게 됩니다.