한 소비자가 양성 종양을 제거 한 후 수술비 지급을 요구했지만 보험사는 이를 거절했다.
A씨는 암보험 계약을 체결해 유지하던 중 양성 종양인 대장용종을 발견했다.
진단 당일 대장용종 절제술을 받은 후 보험사에 양성 종양 수술비 지급을 요구했으나 지급 사유가 아니라며 거절당했다.
보험사는 암 치료 보험 약관상 양성 종양 수술 보험금은 입원해 수술한 경우에만 지급토록 하고 있고, 수술 후 입원하지 않았으므로 지급할 수 없다고 주장했다.
이에 대해 A씨는 보험 계약 체결시 양성 종양 수술비의 지급 조건을 ‘입원해 수술했을 때’라고 설명한 사실이 없으므로 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.
한국소비자원은 '입원해 수술했을 때만 수술비가 지급된다'는 내용을 보험 증권에 명확하게 기재하지 않았다면 보험회사는 보험금을 지급해야 한다고 했다.
「암치료보험 약관」 제11조의 양성 종양 수술비 지급 조항에 의하면 양성 종양으로 진단이 확정되고 양성 종양의 치료를 목적으로 입원해 수술했을 때 약정한 보험금을 지급한다고 나타나 있다.
또한 동법 제5조 입원의 정의에는 ‘양성 종양으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해 의료 기관에 입실해 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것’이라고 명시돼 있다.
그러나 양성 종양의 경우에는 중증의 악성 종양과는 달리 그 질병의 정도가 경미하다.
또한 의학이 발달됨에 따라 과거보다 복잡한 절차를 통하지 않고 수술할 수 있으므로 수술 당일 퇴원하는 경우가 많은 것이 일반적이다.
따라서 명확하지 않은 입원의 개념을 적용해 양성 종양 수술비 지급 사유를 제한하는 것은 통상적으로 수술했을 때 수술비가 지급된다고 알고 있는 보험 계약자의 합리적인 기대에 크게 어긋난다.
보험 약관을 교부할 때 수술비 지급 요건으로 입원하는 것이 중요하다는 설명을 들었다면 A씨는 수술 보험금을 지급받기 위해 하루라도 입원했을 것으로 보이므로 보험 가입 당시 보험 회사로부터 약관의 교부 및 설명을 듣지 못했던 것으로 보인다.
따라서 보험 회사는 보험 약관의 명시·설명 의무에 위반해 보험 계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없으므로, 해당 수술 보험금을 지급하는 것이 타당하다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]