실손의료보험 보상한도 임의 축소…소비자 불만 쇄도

경기도에 사는 조모씨(40세)는 2009년 9월 다음달부터 보장금액이 축소되므로 이번이 평생 1억을 보장해줄 수 있는 마지막 기회라는 홈쇼핑 홍보를 보고 실손의료보험에 가입했다. 3년뒤 조씨는 보험회사로부터 보험한도가 반으로 축소된다는 황당한 안내문을 받았다. 보험가입당시 이에 대한 설명은 들은 적이 없었던 조모씨는 보험사에 이의를 제기했으나 보상을 거절당했다. 

 

문제가 되고 있는 보험계약은 2009년 8~9월에 판매된 것들로 약 67만건에 이르는데, 이는 그 해 10월 실손의료보험제도 통합을 앞두고 손해보험사들이 적극적인 절판 마케팅을 펼친 결과이다. 가입당시 갱신시 보상한도가 축소될 것이라는 설명이 전혀 없었기 때문에 소비자들의 불만이 끊이지 않고 있다.

 

각 보험사들은 올해 8~9월 갱신시점이 다가오면서 3년 갱신형의 이 보험들의 입원의료비 보상한도를 1억원에서 5천만원으로 임의로 축소한다는 안내문을 발송했다. 이 사항에 대해 올해 6월에서 8월까지 1372소비자상담센터(www.ccn.go.kr)에 접수된 불만은 202건이나 된다. 메리츠화재가 48건으로 가장 많은 불만이 접수됐고, 흥국화재(32건), 현대해상(21건), 동부화재(19건), LIG손해보험(17건) 등 상위 5개 보험사에 대한 불만이 67.8%의 비율을 차지한 것으로 밝혀졌다.

 

한편 보험회사는 보험업감독규정에 따라 보상한도를 축소한 것일 뿐이라고 주장한다. 보험약관상 ‘ 「보험업감독규정」에 따라 계약체결일부터 3년이 되는 날 보장내용을 갱신할 수 있다‘고 명시하고 있어 문제가 없다는 입장이나, 실제 보험업감독규정 제7-62조(2009.7.22.)에 논란이 되고 있는 “보상한도의 축소”에 대한 내용은 없는 것으로 확인됐다.

 

보험회사는 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받지 않도록 보험약관을 명시·설명할 의무가 있다. 특히 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 모든 중요한 내용에 대해서는 반드시 설명을 해야 한다. “보상한도 축소”는 보험계약 체결시 설명해야 할 중요한 사항에 해당되며, 이번 일의 경우 각 보험회사가 설명의무를 제대로 행하지 않았으므로 보상한도 축소는 받아들여져선 안된다는 판단이다. 

 

한국소비자원은 금번 조사 결과를 토대로 2012년 8~9월 갱신되는 실손의료보험에 대해 보험회사가 임의대로 보상한도를 축소하지 못하도록 금융감독원에 철저한 관리감독을 촉구할 것이라고 밝혔다.

 

덧붙여 소비자들 역시 실손의료보험 가입시 보상책임범위, 면책사항, 보험기간 및 보험료납입기간, 고지의무 등을 반드시 확인해야 한다고 당부했다.

 

앞으로 소비자들은 실손의료보험 가입시 중요한 사항은 반드시 설명을 듣고 선택하고, 보험증권 및 약관에 기재되어 있는 보상책임범위 및 면책사항을 꼼꼼히 확인해야 한다. 실손보험은 대부분 갱신되는 상품이므로 전기간 보험료를 납입하고, 청약서 상에 병력사항은 반드시 고지하여 보험금 청구시 분쟁을 예방하도록 한다.