[보험] 계약시 '구두 통보는 고지의무 미이행' 간주

금융감독원에서도 “접수된 보험민원 중 가장 큰 비중을 차지한다”고 밝힌 만큼 이제는 소비자들도 정확히 알고 더 이상의 피해를 막아야 한다고 판단된다. 

 

본지에도 이에 대한 제보가 끊임없이 들어오는데, 소비자들의 이해를 돕기 위해 ‘고지의무’에 대해 정보를 제공한다.

 

‘고지의무’란 보험가입자가 보험계약을 체결하기 전에 병력, 직업 등 보험금 지급사유(사망 등) 발생과 관계가 있거나 보험회사가 보험 계약 체결 여부를 결정하는데 영향을 미칠 수 있는 ‘중요한 사항’을 보험회사에 알려야 하는 의무이다.

 

보험회사는 보험가입자가 알려준 사실을 바탕으로 보험계약의 체결여부를 결정하기 때문이다.

 

보험 가입시 보험회사는 청약서에 ‘계약전 알릴의무 사항’이라는 별도의 양식을 마련해 ‘청약일로부터 일정한 기간 내의 질병 치료사실 및 직업 등’에 대해 질의하는데, 상법(제651조의2)상 보험회사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다. 

 

그러므로 보험가입자는 청약서 작성시 보험회사가 질문한 사항에 대해서 사실대로 답변하고 기재하여야 한다.

 

 

 

보험가입자가 고지사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알렸을 경우 보험금 지급사유가 발생했다 하더라도 보험금 지급이 안 되거나, 계약이 해지될 수 있다는 것이다. 

 

보험상품 및 계약의 특성에 따라 그 내용이 변경될 수도 있으나, 대체적으로 아래의 내용은 보험 가입시 고지의무 사항에 포함되므로 반드시 알리도록 한다(보험업감독업무시행세칙 [별표14] 표준사업방법서 <부표1>).

 

▶ 현재 및 과거의 질병

 

•최근 3개월 이내 진단 또는 입원, 수술 등 치료 내역 여부

•최근 5년 이내 입원·수술·정밀검사, 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 여부

•최근 5년 이내에 암 등 10대 중대질병*으로 인한 치료 여부

*암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈(AIDS)

•임신 여부

 

▶ 현재의 장애상태

 

•(기능적 장애) 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능의 장애 여부

•(신체적 장애) 팔, 다리, 손·발의 손실, 척추변형 등 외관상 신체장애 여부

 

▶ 외부환경

 

•직업, 운전 여부, 위험도가 높은 취미활동 영위 여부

•다른 보험회사의 생명보험 또는 (장기)손해보험 가입 여부

 

▶ 기타

 

•부업 여부, 해외위험지역 출국 예정 여부

•거주환경 및 월소득, 음주 및 흡연 여부, 체격 등

 

계약전 알릴의무는 보험가입자 또는 보험대상자(피보험자)가 부담하기 때문에 보험가입자와 대상자가 서로 다른 경우에도 각각 사실대로 알려야 한다.

 

특히 보험설계사에게 과거병력을 구두로 알리는 경우는 고지의무를 이행한 것으로 보지 않기 때문에 주의해야 한다. 

 

텔레마케팅으로 청약하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 전화상 질의에 대해 답변하고 이를 녹취하는 방식이므로, 답변에 신중해야 한다.

 

보험회사는 고지사항에 대한 통화내용을 녹취해 놓으므로, 추후에 고지사항에 대한 재확인이 가능하다. 가입 후 내용을 다시 꼼꼼하게 확인하는 것이 좋다.

 

보험회사는 계약전 알릴의무를 위반한 경우 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다. 

 

다만, 이 경우 보험회사는 계약전 알릴의무 위반 사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당된다는 사실 및 계약처리 결과를 보험가입자에게 서면으로 알려야 한다. 계약을 해지하는 경우에는 보험가입자에게 계약환급금 또는 이미 납입한 보험료가 지급돼야 한다. 

 

보통은 고지의무 위반으로 인해 계약이 해지되는 경우 보험금을 받을 수 없지만, 계약전 알릴의무 위반사실이 보험금 지급사유 발생과 무관하다면 이미 발생한 사고에 대한 보험금은 지급받을 수 있다.

 

고지의무 위반 사항에도 보험회사가 계약을 해지할 수 없는 경우가 있으니 다음 내용을 확인해둔다면 불이익을 막을 수 있다. 

 

 ◈ 보험회사가 계약시에 계약전 알릴의무 위반 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때(상법 §651)

 ◈ 보험회사가 계약전 알릴의무 위반사실을 알고 1개월 경과(상법 §651)

 ◈ 보험회사가 계약전 알릴의무 위반 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 보장이 시작된 날로부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년 경과(표준약관 §22)

 ◈ 보험계약 체결 후 3년 경과(상법 §651)

 ◈ 보험회사가 건강진단서 등 건강상태를 알 수 있는 자료를 근거로 보험계약이 체결되었음을 알려준 때(예를 들어, 보험의(保險醫)로부터 건강진단을 받고 보험계약을 체결한 경우)

 ◈ 보험설계사 등이 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우

 

한편 보험가입자가 청약서상 아무 응답을 기재하지 않고(무응답) 넘어갔을 경우, 보험회사는 이에 대한 추가 조사를 해야 한다. 만약 보험회사가 무응답에 대한 고지를 촉구하지 않은 이상, 고지의무 위반을 주장할 수 없으니 관련 분쟁 발생시 참고하자.

 

※ 참고

상법 제651조 (고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

 

상법 제655조 (계약해지와 보험금액청구권)

보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조, 제651조(고지의무 위반), 제652조와 제653조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다