KCD 개정, 보험사 "암 아닌 경계성종양"…암보험금 삭감

암을 진단 받았으나, 보험금이 삭감됐다.

소비자 A씨는 병원에서 '암'으로 진단 받아 보험사에 암 보험금을 청구했다.

보험사는 보험금을 삭감해 지급했다.

이 종양이 변경된 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 상 '암'이 아닌 '경계성종양'에 해당한다는 이유였다.

A씨는 보험사의 주장이 정당한 것인지 궁금해 했다.

1372소비자상담센터는 보험계약 가입 시점에 따라 다르게 판단할 수 있다고 말했다.

가입 시점의 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 암으로 분류된다면, 암보험금 지급이 가능하다.

대법원(2018. 7. 24. 선고 2017다256828) 판결 등 참조하면 약관 작성자 불이익의 원칙에 따라 보험계약 가입 당시 고시된 기준으로 판단을 해야한다.

반대로, 진단 시점 기준으로 암으로 분류한다면 이 또한 보험약관 상 암보험금을 지급받을 수 있다.

약관 상 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 한다고 정하고 있다.

다만, 2021년 이후에 가입된 보험계약의 경우 진단 시점 기준의 한국표준질병사인분류를 따르도록 개정됐다. 가입된 보험계약 약관을 참고해야 한다.

[컨슈머치  = 전향미 기자]