수술 2건 동시 진행…보험사 "큰 금액 수술만 공제"

한 소비자가 2가지 수술을 같이 받았는데 보험사는 둘 중 금액이 큰 수술만 공제하겠다고 주장했다. 

A씨는 (무)○○정기공제 계약을 체결하고 유지해 오던 중 위암진단을 받고 위암 수술을 받았다.

위암 수술 받는 날, 자궁근종에 따른 자궁적출술과 좌측 난소난관 절제술을 시행 받고 공제금을 청구했다.

그러나 보험사는 같은 날 2개 이상 수술을 할 경우 금액이 큰 수술에 대한 공제금만 지급한다며 자궁수술 공제금을 지급하지 않았다.

A씨는 마취 횟수를 줄이기 위해 동시에 수술했을 뿐인데 그 중 1건의 수술 공제금만 지급한 것은 부당하다며 자궁적출술에 대한 공제금도 지급해 줄 것을 요구했다.

이에 대해 보험사는 공제 약관상 동시 수술을 할 경우 수술비가 높게 지급되는 수술에 한해 공제금을 지급한다고 규정하고 있어 위암 수술에 대한 공제금만 지급한 것이라고 했다.

한국소비자원은 보험사는 A씨에게 자궁적출술과 관련된 공제금 100만 원을 지급하라고 결정했다.

동 공제 약관 제11조 제2항을 동시에 두 종류 이상의 수술을 받는 경우라도 동일한 신체부위가 아니고 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받는 경우, 각각의 수술을 인정하는 것으로 해석하는 것이 신의칙에 부합한다고 볼 수 있다.

▲현재 판매되고 있는 공제 상품의 경우 독립적인 수술인 경우 동시수술이더라도 각각 보상을 하고 있는 점  ▲특히 A씨가 현재까지 항암치료를 받고 있는 환자인 점 등을 종합적으로 감안해야 한다.

[컨슈머치 = 이용석 기자]