한 소비자가 수술 후 보험금을 청구했고, 보험사는 약관에서 정한 수술이 아니라며 지급을 거절했다.
A씨는 본인의 딸을 피보험자로 하는 보험에 가입해 유지해왔다.
A씨의 딸이 약 5개월동안 선천이상 질병인 화염상모반으로 레이저 수술을 받았고, A씨는 보험사에 선천이상 수술급여금을 청구했다.
그러나 보험사는 약관에서 정하는 ‘수술’의 정의에 해당되지 않다며 수술급여금에 대한 지급을 거절했다.
이에 대해 A씨는 딸이 받은 레이저 수술은 약관에서 정한 면책조항에 해당되지 않다며 보험금 지급 거절은 부당하다고 주장했다.
한국소비자원은 A씨 딸이 받은 수술은 보상가능한 수술로 판단하고 보험사는 A씨에게 보험금을 지급하라고 결정했다.
보험사 약관에 의하면 ‘수술이라 함은 기구를 사용해 생체에 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다’고 규정하고 있어 흡인, 천자, 적제 등의 면책조항 이외의 행위는 수술의 정의에 부합된다고 볼 수 있다.
또한, 수술분류표 하단에 ‘수술을 대신해 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일부위 수술로 본다’고 명시하고 있다.
한편, 보험사는 A씨 딸이 화염상모반에 대해 식피술을 시행할 경우 1회에 걸쳐 완치가 가능하나 레이저 수술로 치료를 할 경우 수차례 또는 그 이상의 치료를 받아야만 완치가 가능하다며 이는 근본적·근치적 목적의 수술이 아닌 미용성형을 염두에 둔 치료라고 주장한다.
화염상모반이 A씨 딸의 좌측 발등부터 무릎까지 전반적으로 퍼져있고 허벅지 부위에는 길이 약 15㎝, 폭 약 3㎝로 길게 형성돼 있어 수술을 하지 않을 경우 그 부위의 발육 이상으로 성장 후 추상장해가 될 수 있고, 담당의사는 ‘A씨 딸은 영아로서 식피술 시행은 불가능하기 때문에 레이저 수술을 시행했다’고 밝히고 있다.
위 사항을 종합하면, A씨 딸이 실행한 수술은 보험약관에서 보장하고 있는 수술에 해당되므로 보험사는 A씨에게 수술급여금을 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]