병변 진단이 잘못돼 보험금을 지급받지 못한 소비자가 재진단 후 추가 보험금을 청구했지만, 보험사는 소멸시효가 경과됐다며 거절했다.
A씨는 2006년 한 보험에 가입해 월보험료 11만1150원을 납부하고 있었다.
2012년 5월 28일 A씨는 신체 다수 부위 통증 등으로 병원에 입원했고, 같은 해 6월 1일 복강 내 종양이 발견돼, 복강경하종양절제 수술을 받은 후 퇴원했다.
A씨는 해당 병원에서 대동맥 소체 및 기타 부신경절의 성격미상 신생물인 '부신경절종양(질병 분류번호 D44.7)'을 진단받았다.
A씨는 2012년 7월 11일 보험사에 본인 병변에 대한 보험금 지급을 요청했고, 보험사는 A씨에게 이 사건 병변에 대해 경계성종양 관련 보험금 총 253만 원을 지급했다.
2020년 12월 10일 A씨는 8년 전에 병원에서 진단받은 '부신경절종양' 병변에 대해 ‘대동맥소체 및 기타 부신경절의 암’으로 다시 진단받게 됐다.
이에 따라 A씨는 보험사에 ▲암 진단비 800만 원 ▲암 입원비 20만 원 ▲5종 수술비 400만 원 ▲입원특약 입원비 5만 원을 합한 총 1225만 원과 기지급받은 경계성종양 관련 보험금 253만 원의 차액인 972만 원의 추가 지급을 요청했다.
그러나 보험사는 A씨 병변에 대한 조직검사결과 및 병원의 진단서에 따라 보험금을 지급한 것이며, 현재 보험금지급청구권의 소멸시효가 경과했으므로 추가 지급이 불가하다고 주장했다.
한국소비자원은 A씨는 보험사로부터 추가 보험금을 지급받을 수 있다고 했다.
보험금지급청구권의 소멸시효의 기산점에 대해서는 「민법」제166조 제1항인 '소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다'가 적용된다.
이와 관련해 대법원은 보험사고가 발생한 것인지의 여부가 객관적으로 분명하지 않아 보험금액청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은 보험금액청구권자에게 너무 가혹해 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효제도의 존재 이유에 부합된다고 볼 수도 없다고 했다.
대법원은 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 경우, 보험금액청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것이 타당하다고 판시하고 있다.
A씨는 2012년도 병원에서 ‘부신경절종양’을 진단받았을 때에는 암 발병 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에 해당하고, 2020년도에 ‘대동맥소체 및 기타 부신경절의 암’으로 다시 진단받은 때에 비로소 암 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로 보는 것이 타당하다.
따라서, A씨의 추가 보험금 청구는 소멸시효가 만료되기 전에 이뤄진 것으로 보는 것이 타당하므로 보험사는 A씨에게 972만 원을 추가로 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]
