한 보험사가 본인부담상한제에 따른 환급금을 받은 소비자에게 보험금을 지급하지 않았다.
A씨는 병원서 횡행결장에 있는 용종을 절제하는 시술을 받았다.
이에 A씨는 가입해 놓은 보험사에 질병수술비 100만 원과 질병통원의료비 10만 원을 합한 110만 원을 청구했다.
그러나 보험사는 A씨에게 작년 누적 실손의료비 256만9043원을 지급했는데 A씨가 국민건강보험공단으로부터 본인부담금상한제로 138만5123원을 환급받으므로, A씨가 청구한 보험금을 위 환급액에서 상계처리하겠다고 전했다.
이에 A씨는 본인부담금상한제에 따른 환급액을 보상에서 제외하는 것은 부당하다며, 보험사에 보험금 지급을 요구했다.
반면에 보험사는 보험계약 약관상 보상하는 손해로 '피보험자가 부담하는 「건강보험법」에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용'으로 정하고 있다고 말했다.
본인부담금상한제에 따른 환급액은 국민건강보험공단의 부담금에 해당하므로 보험금 지급대상에는 포함되지 않는다고 주장했다.
한국소비자원은 보험사는 A씨에게 보험금 110만 원을 지급하라고 했다.
「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우엔 고객에게 유리하게 해석돼야 한다고 규정하고 있다.
보험사 특별약관을 살펴보면, '「국민건강보험법」에 의해 피보험자가 부담하는 비용'을 '보상하는 손해'로 규정하고 있다.
나아가 '보상하지 않는 손해'에 '국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 금액'이 기재돼 있지도 않다.
그럼에도 보험사가 위 약관을 '국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 금액'을 보상하지 않는다고 해석하는 것은 위 법조항에 위반된다고 볼 수 있다.
아울러, A씨 계약 이후 보험사는 표준약관을 개정해 '보상하지 않는 손해'에 '국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)'을 포함시켰으나 이를 A씨 보험계약에 소급해 적용할 순 없다.
한편, 판례에 의하면 본인부담금상한제 환급금은 경제적 취약계층에게 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 지급하는 ‘보험급여’에 해당한다고 볼 수 있다.
그러므로 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]
