한 소비자가 후유장애 진단을 받은 후 보험사에 공제금 지급을 요청했으나 공제기간이 만료됐다는 이유로 거절됐다.
A씨는 자전거를 타던 중 차량과 충돌을 피하다 넘어지면서 우측 팔이 골절되는 부상을 당했다.
병원서 수술 치료를 받은 A씨는 자신이 거주하는 시(市)가 거주자를 대상으로 가입한 한 보험사의 ‘단체자전거공제’에 공제금을 청구해 ‘자전거상해입원위로금’과 ‘자전거상해진단위로금’을 지급받았다.
A씨는 부상이 완쾌되지 않아 대학병원에 내원했고, 후유장해지급률 30% 진단을 받아 보험사에 ‘자전거상해후유장해공제금’ 2760만 원을 청구했다.
하지만 보험사는 공제기간 만료 후 후유장해 진단을 받았다는 이유로 공제금 지급을 거절했다.
A씨는 공제기간 중 자전거 사고로 상해가 발생했고, 그로 인해 후유장해 진단을 받았음에도 사고발생일로부터 1년이 경과한 뒤 후유장해 진단을 받았다는 이유로 공제금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다.
이에 대해 보험사는 법률자문 결과, 공제금을 지급하기 위해선 상해와 후유장해가 모두 공제기간 중에 발생해야 하고, 보험만기 땐 상해발생일로부터 1년 이내에 발생한 장해에 대해서만 지급이 가능하다고 주장했다.
이어 A씨는 상해발생일로부터 약 1년 6개월이 경과한 뒤 후유장해 진단을 받았으므로 공제금 지급대상이 아니라고 주장했다.
한국소비자원은 보험사는 A씨에게 후유장해공제금을 지급할 책임이 있다고 판단했다.
해당 시가 보험사와 체결한 ‘단체자전거공제’는 해당 지역에서 자전거를 타다가 사고를 당하는 주민을 위해 가입한 1년 만기 단체보험이다.
관련 판례를 살펴보면, 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 보험기간 만료 후에 장해상태가 된 경우라도 보험기간 중 재해가 발생했다면 장해상태 또는 장해상태의 진단이 보험기간 이후에 이뤄졌다 하더라도 보험금 지급책임이 성립된다.
보험사의 「약관」은 사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 경우를 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단 확정까지 위 기간 내에 이뤄질 것을 요구하고 있지 않다.
따라서 사고와 상당 인과관계가 있는 장해로 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 보험사는 보험기간이 지난 후라도 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생한다.
한편, 보험사는 공제기간이 만료되면 상해발생일로부터 일정기간(10년 이내 계약은 1년, 10년 이상은 2년)동안 보장하는 「약관」내용을 준용해도 A씨가 상해발생일로부터 약 1년 6개월이 경과된 후 후유장해 진단을 받아 공제금을 지급할 수 없다고 주장한다.
그러나 이 약관조항은 후유장해 진단을 받고 그 상태가 더 악화된 경우에 적용하는 조항으로 A씨처럼 후유장해 진단이 보험기간 만료 이후에 확정된 경우에 적용할 수 있는 조항은 아니다.
이를 종합하면, 보험사는 A씨가 청구한 후유장해지급률 30%에 해당하는 후유장해공제금 2760만 원을 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 고준희 기자]