수술 후 보험사에 보험금을 청구한 소비자가 일부 지급이 거절되자 부당하다고 주장했다.
A씨는 시야가 혼탁하고 시력이 감소하며 앞이 잘 보이지 않는 병증으로 백내장을 진단받은 후, 2일간 병원에 입원해 '초음파 백내장수술'과 '노안교정용 인공수정체(다초점렌즈) 삽입수술'을 받았다.
이후 A씨는 보험사에 보험금를 청구했고, 보험사는 ‘노안교정용 인공수정체’ 비용 중 200만 원을 삭감하고 보험금을 지급했다.
보험사 측은 통상 백내장 수술의 경우 일반 인공수정체(단초점렌즈)를 사용하고, 국민건강보험에서 백내장 수술에 대해 일반 인공수정체삽입에 소요되는 비용만을 고려해 포괄수가제를 적용하고 있다고 주장했다.
환자가 시력교정을 원하는 경우 추가비용을 부담해서 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하는 것이므로 환자의 선택에 의해 발생한 의료비의 지급은 불가하다고 주장했다.
보험사 측은 A씨가 특별약관에 가입돼 있는 것도 아니므로, 통상인의 기준에서 통상적으로 인정되는 범위에 한정할 뿐 추가적인 비용을 별도로 부담하는 다초점렌즈 삽입비용까지 지급할 수 없다고 주장했다.
한국소비자원은 보험사 측은 A씨에게 삭감한 200만 원을 지급하라고 했다.
A씨가 백내장 치료를 위해 삽입한 다초점렌즈는 수정체를 대체해 신체의 기능 일부로 삽입되는 것으로 보험사 약관에서 보상하도록 규정한 수술재료대에 포함된다.
이러한 다초점렌즈는 보건복지부 고시인 ‘건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에서 고시한 비급여항목에 포함돼 있으므로 공제금 지급대상에 해당된다.
보험사 약관에서 보상하지 않도록 정한 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기’는 단순히 구입해 손쉽게 대체할 수 있는 품목으로 치료목적의 수술재료대로 신체에 삽입되는 다초점렌즈와는 성격이 다르므로 A씨에게 수술시 삽입된 다초점렌즈는 보상 대상에 포함된다.
또한, 국민건강보험에서 미리 책정한 치료비만 지급하는 포괄수가제는 보험사 약관에 명시된 내용이 전혀 없어 이를 이유로 보험금 지급을 거절하는 보험사 주장은 받아들이기 어렵다.
한편, 보험사는 일반화되지 않은 비용에 대해서는 특별약관에 가입해야 한다고 주장하나 A씨가 가입한 보험은 '암, 뇌출혈, 급성심근경색'에 대해 진단 자금을 지급하는 특별약관만 있고 다른 특별약관은 없어 이 또한 인정되기 어렵다.
아울러 보험사는 통상인의 기준에서 통상적으로 인정되는 범위만 보상하는 것이 약관의 취지라고 주장하나, 판례에 의하면 '약관 조항이 다의적으로 해석돼 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석'해야 한다.
따라서 약관의 뜻이 명확하지 않은 보험계약에서 보험사 측이 A씨에게 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]