보험사가 기지급된 암진단보험금이 착오로 잘못 지급됐다며 환수를 요구했다.
A씨는 배우자를 종피보험자로 한 '암치료보험’을 가입했다.
A씨 배우자가 위암(특정암)으로 진단받아 해당 보험을 통해 보험사로부터 1200만 원을 수령했고, 그 후 혈액암(특정암이외의 암)으로 다시 진단받아 600만 원을 지급받았다.
이후 배우자의 사망으로 A씨가 사망보험금 1200만 원을 청구하자 보험사는 원래 암관련치료보험금은 최초 1회만 지급해야 하는데, 두 번째 지급한 암치료보험금 600만 원은 잘못 지급한 것이라며 암사망보험금에서 600만 원을 공제하고 지급했다.
A씨는 보험약관에 규정한대로 특정암치료보험금과 암치료보험금을 각각 지급받은 것이므로 사망보험금에서 공제한 암치료보험금 600만 원을 다시 지급해 줄 것을 요구했다.
이에 대해 보험사는 보험약관에 ‘암 관련치료보험금은 책임개시일 이후에 최초로 진단 확정되는 암에 대해서 1회만 지급합니다’라고 명시돼 있다고 주장했다.
A씨 배우자가 위암으로 진단받아 특정암보험금을 지급했으므로 추가로 암 진단을 받더라도 지급책임이 없으나, 담당직원의 착오로 암치료보험금 600만 원이 잘못 지급된 것이라고 주장했다.
한국소비자원은 보험사는 A씨에게 공제된 암사망보험금 600만 원을 지급하라고 했다.
보험사 약관 본문의 규정에는 책임개시일 이후 ‘특정암’ 진단 시 ‘특정암치료보험금’을 지급하고, ‘특정암 이외의 암’으로 진단 시 ‘암치료보험금’을 지급하도록 명시하고 있을 뿐 두 가지 보험금 중 하나만 지급한다는 내용이 있지 않았다.
약관에서 두 가지 보험금 중 하나만 지급한다는 내용은 보통약관 본문이 아닌 [별표1] ‘보험금 지급기준표’ 하단 단서조항에 ‘암관련치료보험금은 책임개시일 이후에 최초로 진단 확정되는 암에 대해서 1회만 지급한다’고 기술한 내용이 유일하다.
[별표1] ‘보험금 지급기준표’ 본문에는 ‘특정암’과 ‘특정암 이외의 암’, ‘상피내암’을 암치료보험금으로 구분해 각각 피보험자 1인당 생존시 1회에 한해 지급한다는 문구와 지급액을 명시하고 있어 하단 단서조항만으로는 3가지 암관련치료보험금 중 최초 진단된 1개의 암 보험금만 지급한다는 내용으로 이해하긴 어렵다.
암관련치료보험금 지급책임을 명시하고 있는 약관은 ‘피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 특정암으로 진단이 확정됐을 때’와 ‘피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 특정암 이외의 암으로 진단이 확정됐을 때’로 구분해 명시하고 있어 두 가지 모두 각각 보험금이 지급되는 규정으로 이해하는 것이 합리적이고 평균적인 해석이라 볼 수 있다.
특히 보험금지급을 전문적으로 수행하는 보험사 담당직원도 약관 내용을 충분히 이해하지 못하고 오해해 이미 지급했던 암치료보험금을 환수·차감한 점을 볼 때, 약관조항은 불명확하고 다의적 해석이 가능한 내용이므로 이는 고객에게 유리하게 해석돼야 한다.
따라서 단순히 약관 본문도 아닌 별표의 하단 단서조항에 ‘1회만 지급한다‘는 내용을 바탕으로 A씨 동의 없이 암치료보험금 600만 원을 환수·차감한 것은 부당하다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]
