보험사 "상피내암, 경미" 보험금 지급 거절

한 소비자가 보험사로부터 상태가 경미하다며 보험금을 거절당했다.

소비자 A씨는 무배당종신보험 계약을 체결해 유지해왔다.

그러던중 병원에서 '위의 상피내암' 진단을 받고  용종 절제술 후 보험금의 지급을 청구했다.

그러나 보험사는 조직검사 결과지 분석 결과 상태가 경미해 상피내암으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다.

1372소비자상담센터 보험약관에 따라 암으로 판단할 수 있다고 말했다.

암의 진단 확정 방법에 대해 보험약관에 구체적으로 명시돼 있다.

보통 암진단 확정에 대해서는 약관상에 "암이라 함은 한국표준질병사인분류 별표에서 정한 질병을 말합니다. 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 장에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정됩니다"라고 명시하고 있다.

따라서 병리학 전문의로부터 한국표준질병사인분류 코드를 명시받아 그 코드표가 약관상 상피내암에 해당하는 표준질병사인분류 코드 범위에 해당되는지 여부를 판단하고 해당되면 보험금 지급사유에 해당된다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]