3년전 치료를 받은 사실을 보험사에 고지하지 않았다가 보험금을 받지 못하게 된 소비자가 있다.
소비자 A씨는 한 건강보험에 가입한 계약자다.
최근 병원에서 위염진단을 받고 한달간 병원에서 입원 치료를 받은 후, 입원급여금을 청구했다.
그러나 보험사는 조사결과 A씨가 3년 전에 9일 동안 위염치료를 위해 내복약을 복용한 사실을 확인했다.
이에 A씨가 고지의무를 위반했다면서 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 해지했다.
A씨는 이에 억울하다면 보험금을 받을 수 없는지 문의했다.
1372소비자상담센터는 고지의무위반이 될 수 있다고 봤다.
고지의무(告知義務)는 보험계약 체결시에 보험계약자 또는 피보험자가 보험회사에게 과거의 병력, 현재의 건강상태, 직업 등 중요한 사항을 알려야 할 의무다. 이는 위험도가 높은 보험계약자 또는 피보험자가 이를 숨기고 가입하는 것을 방지함으로써, 선의의 보험계약자와 피보험자를 보호하기 위한 제도다.
「상법」 제651조, 제651조의2, 제655조에 의하면 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험사는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있으며, 보험사가 질문표상에서 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
다만, 회사가 계약당시 그 사실을 알았거나 중과실로 알지 못한 경우와 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(보험계약체결시 건강진단을 받은 경우 1년)이상 경과한 경우, 그리고 설계사가 고지사항을 임의로 기재한 경우(계약자나 피보험자가 자필 서명한 경우는 제외)에는 보험회사의 계약해지권이 제한된다.
그러나 고지의무 위반사항이 보험사고의 발생과 인과관계가 없는 경우에는 해당보험금을 지급하도록 하고 있다.
일반적으로 보험청약서의 고지사항에 관한 질문표에는 중요 병력사항이 나열돼 있고 피보험자가 과거 5년 이내에 계속해 7일 이상 입원, 통원치료, 수술, 정밀검사 등을 받은 적이 있는지를 표시하도록 하고 있으며, 질문표에서 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다.
동 건의 경우도 청약서상 기재사항이 일반적인 경우와 같고, 피보험자가 7일 이상 위염을 치료한 사실이 있으면서 기록하지 않았다면 고지의무를 위반한 것에 해당된다고 볼 수 있다.
다만, 설계사에게 그 사실을 이야기했는데도 문제가 없다고 하는 등 적극적 고지방해 등이 있었다면 해지권은 당연히 제한되나, 이 사실에 대해서는 계약자 본인이 입증해야 한다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]