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암치료 보험금, '수술 후 어디까지' 받을 수 있나
암치료 보험금, '수술 후 어디까지' 받을 수 있나
  • 이용석 기자
  • 승인 2013.11.01 17:19
  • 댓글 0
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법원 "재발방지 및 후유증 완화용 치료는 보험금 미지급 대상" 판결

[소비자고발신문 = 이용석 기자] 암보험에 가입한 소비자들이 수술 후 암입원일당을 받는데 어려움을 겪는 사례가 이어지고 있다.

광주에 사는 제보자 박 모 씨의 어머니는 지난 5월 전남대학교병원에서 유방암 진단을 받고 수술을 기다리던 중 폐암 판정을 받았다. 우선 폐암 수술을 진행했고 경과가 좋아 두 차례의 유방암 수술과 28일 간의 항암치료를 진행했다.

세 차례 수술을 하는 동안 대학병원의 입원비가 부담스럽던 박 씨의 어머니는 근처 요양병원으로 옮겨 입원하고 전남대학교병원에서 통원치료를 했다.

삼성생명 암보험에 13년째 가입돼 있던 박 씨의 어머니는 보험금 청구를 위해 관련 서류를 삼성생명 측에 전달했다.

박 씨의 어머니는 지난 5월 폐암 수술 기간부터 8월 항암치료 후 회복 기간까지 전 기간 입원비를 청구했다.

처음 삼성생명 측은 "수술 후 항암치료 전까지 1달가량의 기간과 항암치료 후 회복기간에 대해서는 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'이라고 볼수 없다"며 박 씨의 어머니와 엇갈린 주장을 펼쳤다.

하지만 박 씨는 이의를 제기했고 삼성생명은 박 씨가 원하는 기간을 인정하는 것으로 일단락됐다.

삼성생명의 한 관계자는 "암입원일당을 산정하는 기준은 해당 의사의 판정과 기존 판례를 참고해 결정한다"며, "환자와의 이견이 있을 경우, 사안을 재검토 해 재산정 하거나 이견이 좁혀지지 않는다면 금융감독원의 결정에 따른다"고 밝혔다.

   
▲ 한국인의 3대 사망원인(자료=삼성생명홈페이지)

◆ 암입원일당, 얼마나 인정 받을 수 있을까

암보험을 가입한 소비자들은 암입원일당을 산정하는데 있어서 보험사 측과의 이견으로 어려움을 겪고 있다. 이와 관련된 다소 상반되는 두 판례를 소개한다.

서울중앙지법의 2004년 10월 판결에서는 “암의 치료가 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지 포함한다고 할 수 없다”고 판단하고 있다.

한편 서울고등법원의 2012년 2.2일 판결에서는 “기존의 수술이나 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위하여 입원한 경우에도 그 입원이 일정 기간 지속될 것으로 예정되어 있는 항암약물치료에 필수불가결한 것이라면 암치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다”고 결정됐다.

금융소비자원의 한 관계자는 “일반적으로 암 수술 후 요양병원에 입원하는 소비자는 입원비를 받을 수 있다고 생각한다“며, ”그러나 현재 재발 방지, 후유증 완화 및 회복 과정을 위한 입원은 인정되지 않는다”고 답했다.

이어 그는 “'암 치료를 위한 직접 목적'에 대한 내용은 약관에 해당하는 약물 및 치료까지 자세히 명시 돼 있다”며, “소비자는 가입 시에 보상 범위에 대해 꼼꼼하게 확인해야 분쟁이 발생했을 경우에도 도움이 될 수 있다“고 덧붙였다.



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