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금소연, 메리츠화재 소비자주의보 발령…"의료자문 남용"
금소연, 메리츠화재 소비자주의보 발령…"의료자문 남용"
  • 전향미 기자
  • 승인 2022.04.11 08:30
  • 댓글 0
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금융소비자연맹(회장 조연행, 이하 ‘금소연’)이 메리츠화재에 대해 소비자주의보를 발령했다.

금소연에 따르면 메리츠화재는 환자를 치료하고 진단한 대학병원의사의 진단서를 무시하고, 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 진료기록으로 진단명을 바꾸고, 보험사가 만든 세부기준에 못 미친다며 보험금 지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다고 지적했다.

출처=메리츠화재
출처=메리츠화재

금소연에 따르면 서울에 사는 유모(56년생, 여)씨는 2016년4월 메리츠화재의 알파플러스보장보험에 가입했다.

2020년 11월 이화여자대학병원에서 뇌졸중(뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착, i65.1)으로 진단받고 뇌졸중 진단보험금(1000만 원)을 청구했으나, 메리츠화재는 자사 자문의의 ‘의료기록판독’ 의료자문 소견으로 '혈관의 협착정도가 50%미만'이어서 부지급한다고 통보했다.

이화여자대학병원에서는 뇌 MRI상 협착소견이 확인돼, 뇌졸중(i65.1)으로 진단하고 약관상 뇌졸중에 부합한다고 진단했다.

반면 메리츠화재는 자사 자문의의 의견을 빌어 MRI상 두 개강 내 뇌실질의 특이 이상 병변이 확인되지 않고, 기저동맥관 양쪽 척추동맹 모두 정상 소견이며 영상소견과 환자의 신경학적증상 또한 일치하지 않으며, 최종 환자에게 부여할 수 있는 적정진단명은 보험금을 지급하지 않는 '기억 및 인지저하(R41.3)'으로 판단된다고 설명했다.

더불어 이화대학병원이 발행한 뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착(i65.1)의 진단명은 코딩 지침을 잘못 적용한 것으로 추정된다고 말했다.

이에 대해 배홍 금소연 보험국장은 “환자를 치료하고 진단한 주치의 의견을 완전히 무시하고 환자를 보지도 않은 보험사의 자문료를 받는 자문의사가 진료기록만을 보고 진단명을 바꾸거나 부지급의 근거로 삼는 것은 「의료법」을 위반한 불법행위일 뿐만 아니라 소비자를 우롱하는 행위로 즉각 중지돼야 할 것”이라고 말했다.

금소연은 손해보험사들이 의료자문 제도를 활용해 보험금청구 10건 중 8건을 지급거절하고 있다고 말했다.

의료자문은 보험금 지급여부를 결정할 때 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도다.

문제는 보험사가 자문 과정에서 진단명을 변경하는 등의 방법으로 의료자문을 남용하면서 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 수단으로 쓰고 있다고 금소연은 설명했다.

손해보험사의 의료자문건수는 4만2274건으로 2020년 4만1962건 보다 312건 증가했다.

금소연은 "보험사가 의료자문을 실시하면 절반 이상은 기타 등으로 분류해 보험금 지급을 미루거나 소송으로 간다"면서 "보험사의 의료자문 남용 문제는 그간 수차례에 걸쳐 개선이 필요하다는 지적을 받았지만 개선되지 않고 있다"고 지적했다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]



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