한 남성이 비정상적으로 부푼 가슴에 대해 치료 목적으로 수술을 받았으나 보험사는 미용목적이라며 실손의료비 청구를 거절했다.
A씨는 ‘여성형 유방증’ 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았다.
수술 후 기존에 가입한 보험사를 통해 실손의료비를 청구했다.
그러나 보험사는 A씨가 시행받은 수술은 외모개선 목적의 유방축소술에 해당된다고 주장했다.
이는 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 실손의료비 지급대상이 아니라고 했다.
한국소비자원은 A씨의 수술을 외모개선 목적으로 보는 보험사의 주장은 타당하지 않다며 A씨는 실손의료비를 지급받을 수 있다고 했다.
‘여성형 유방증’은 체내의 남성호르몬과 여성호르몬간에 불균형이 생기거나 여성호르몬에 대한 유선조직의 반응이 민감해져 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병이다.
원인이 불분명하거나 경과를 관찰해도 호전되지 않는 등 장기화된 여성형 유방증은 수술적인 치료가 요구되며, 고환염이나 고환암, 뇌하수체 종양 등의 질환의 초기지표가 될 수 있다.
여성형 유방증 수술이 「국민건강보험법」상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 해 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정지을 수 없다.
건강보험심사 평가원의 '요양 급여대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보'에서도 A씨의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모 개선목적으로 비급여를 결정했다는 언급은 없다.
▲A씨의 경우 비정상적인 유방조직으로 인해 유방암 등의 질병 발생가능성이 있어 제거가 필요 ▲남성의 여성형 유방증은 사회적·정신적 생활에 영향을 주게 돼 치료가 필요한 질병 ▲진료기록의 A씨 체형상(키 181cm, 몸무게 76kg) 지방흡입술이 불필요 ▲초음파 검사소견상 유방조직의 비대소견이 관찰 등 여러가지 사유로 인해 치료를 목적으로 수술받은 것으로 인정된다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]
