의료비 후원받았으니…실손보험금 지급 거절

한 소비자가 실손의료비보험에 보험금을 청구했지만 보험사는 소비자가 지불한 금액이 없다며 청구를 거절했다.  

A씨는 한 병원에 입원해 양측 슬관절 골관절염에 대해 슬관절 인공관절치환술을 시행받은 후 병원내 후원단체를 통해 의료비를 감면받았다.

A씨는 기존에 가입된 실손보험을 통해 입원의료비를 청구했다.

그러나, 보험사는 A씨가 후원을 받아 병원에 실제로 지불한 의료비가 없다며 입원의료비를 지급하지 않았다.

한국소비자원은 보험사는 A씨가 청구한 입원의료비에 대해 감면 전 의료비를 기준으로 지급하라고 결정했다. 

해당 보험약관에는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 금액에 대해 입원의료비를 지급하는 것으로 규정돼 있다.

그러나 ’본인부담금‘과 ’비급여‘ 부분이 본인이 실제로 부담한 금액을 뜻한다는 별도의 기재가 없어 일반적인 고객의 입장에서는 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비가 지급되는 것으로 오해할 수 있다.

한국소비자원은 A씨의 경제적 사정을 고려해 지원을 결정한 후원 단체의 목적을 볼 때, 보험사는 해당 의료비를 지급하는 것이 타당하다고 말했다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]