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의료비 후원받았으니…실손보험금 지급 거절
의료비 후원받았으니…실손보험금 지급 거절
  • 전향미 기자
  • 승인 2022.10.17 05:00
  • 댓글 0
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한 소비자가 실손의료비보험에 보험금을 청구했지만 보험사는 소비자가 지불한 금액이 없다며 청구를 거절했다.  

A씨는 한 병원에 입원해 양측 슬관절 골관절염에 대해 슬관절 인공관절치환술을 시행받은 후 병원내 후원단체를 통해 의료비를 감면받았다.

A씨는 기존에 가입된 실손보험을 통해 입원의료비를 청구했다.

그러나, 보험사는 A씨가 후원을 받아 병원에 실제로 지불한 의료비가 없다며 입원의료비를 지급하지 않았다.

병원 (출처=PIXABAY)
병원 (출처=PIXABAY)

한국소비자원은 보험사는 A씨가 청구한 입원의료비에 대해 감면 전 의료비를 기준으로 지급하라고 결정했다. 

해당 보험약관에는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 금액에 대해 입원의료비를 지급하는 것으로 규정돼 있다.

그러나 ’본인부담금‘과 ’비급여‘ 부분이 본인이 실제로 부담한 금액을 뜻한다는 별도의 기재가 없어 일반적인 고객의 입장에서는 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비가 지급되는 것으로 오해할 수 있다.

한국소비자원은 A씨의 경제적 사정을 고려해 지원을 결정한 후원 단체의 목적을 볼 때, 보험사는 해당 의료비를 지급하는 것이 타당하다고 말했다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]


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