간경화 미고지 이유로, 식도암 사망보험금 거절

식도암으로 돌아가신 아버지가 가입한 보험금 지급이 거절됐다. 

거절 이유는 식도암과는 무관한 간경화 치료 사실을 알리지 않아 고지의무를 위반했다는 것이다.

소비자 A씨의 아버지는 ‘직장인보장보험’에 가입해 유지하던 중, 식도정맥이 파열돼 정맥을 묶는 치료 과정에서 식도에 종양이 발견됐다.

정밀 검사 결과 식도암으로 밝혀져 보험금을 청구했다.

보험사는 과거 간경화로 치료 받은 사실이 있었는데도 보험을 청약할 때 고지하지 않았으므로 고지의무 위반이라며 사망 보험금을 제외한 암진단 급여금(1000만 원)과 이미 납입한 보험료만 환급했다.

그 후 A씨의 아버지는 치료를 받다가 사망했고, 사망 보험금(3000만 원)을 신청했으나 보험사는 고지의무 위반에 해당하나 위반 사유가 보험 사고인 식도암과는 무관하므로 약관에 따라 진단 급여금을 지급해 보험계약을 해지했고, 사망 보험금은 진단 후 180일 이내 사망하지 않았으므로 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다.

한국소비자원은 고지의무 위반과 인과관계 없이 사망하였다면 사망보험금을 지급받을 수 있다고 봤다.

「상법」 제655조에 의하면 보험계약자 등이 고지의무를 위반한 경우라고 하더라도, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 때에는 보험사는 그 사고에 대해서 보험금 지급 책임을 지게 된다.

또한 「상법」 제663조에 의하면, ‘당사자간의 특약으로 보험 계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다’고 규정하고 있다.

그런데, 암사망 보험금을 보장내역으로 포함하고 있는 일부 「암보험약관」에서는 ‘피보험자의 암진단 확정 후 암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 180일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하였을 경우에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다’고 규정했다.

즉 해당 규정으로 보험사는 암진단 확정 후 그로 인해 사망했다 하더라도 180일이 경과된 경우에는 보험금을 지급하지 않고 있다.

이 약관은 암진단·입원·수술 또는 사망이 시간의 경과에 따라 연속돼 발생하는 단일한 사고임에도 이를 각각 다른 별개의 독립적인 사고라고 보면서 180일이 지나서 발생한 결과에 대해서 보험금을 지급하지 않으려는 것이다.

그러나 이는 암진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 보험수익자가 여전히 갖게 되는 보험금 청구권을 축소·제한시키는 조항이 돼 「상법」 제655조의 취지에 반한다. 

이와 같이 보험수익자에게 불이익하게 변경된 약관은 「상법」 제663조에 위배돼 무효에 해당된다.(서울고등법원 2000나35223)

그러므로, 고지의무위반으로 계약해지된 이후 그 의무위반과 인과관계 없이 사망함으로서 보험수익자가 보험금청구권을 갖게 된 경우라면, 비록 계약해지일로부터 180일이 경과돼 사망했다고 하더라도 보험약관은 효력이 없고, 보험금을 지급받을 수 있다고 판단된다고 말했다.

[컨슈머치 = 이용석 기자]