한 소비자가 '중대한 암'에 대한 보험금을 청구했지만 보험사는 '경계성 종양'으로 판단해 적은 보험금을 제시했다.

A씨는 무배당○○보험계약을 체결해 유지하던 중 같은 해 우견갑골 근육섬유종으로 절제술을 시행했다.

2년 뒤 흉골로 전이돼 공격형 섬유종(Desmoid tumor)으로 진단받고 광범위한 종양절제술을 다시 시행했으므로 보험사에 '중대한 암' 보험금 8000만 원 지급을 요구했다.

반면에 보험사는 병리학적 검사결과 악성종양이 아니라며 중대한 암을 인정하지 않고 보험특약에서 담보하는 경계성종양으로 봐 관련 보험금 600만 원을 지급했다.

보험약관에서 '중대한 암'의 진단 확정은 병리학적 진단이 되지 않을 경우 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, A씨의 종양은 수술 후 시행한 조직검사결과 Desmoid tumor로 경계성 종양이므로 A씨의 요구를 수용할 수 없다고 주장했다.

출처 = PIXABAY
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한국소비자원은 A씨의 질병은 보험약관상 '중대한 암' 보장 제외 대상 질병에 해당하지 않으므로 보험사는 A씨에게 8000만 원을 지급해야 한다고 했다.

A씨의 보험약관상 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정하도록 규정하고 있다.

그러나 판례는 보험약관상 '암' 판정에 있어 비록 조직학상 악성에 해당하지 않더라도 임상학적으로 악성이라면 보험약관상 ‘암’에 해당하는 것으로 보고 있다.

대학교병원의 진단서 및 보험사가 담당의사로부터 받은 진술 등을 종합하면 병리학적으로는 경계성 종양에 해당하는 것으로 보인다.

하지만 임상학적으로는 1차로 충분한 절제술 후 재발했고, 주변조직에 침윤, 파괴적인 특징이 있는 섬유육종으로 간주해 방사선 치료 등을 하는 악성종양이라고 볼 수 있다.

따라서 보험사는 A씨에게 중대한 암 관련 보험금을 지급해야 하며 이미 지급한 경계성종양 진단금 600만 원을 공제한 7400만 원을 추가로 지급해야 한다. 

[컨슈머치 = 전향미 기자]

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