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보험사 "중대한 암 아냐"…보험금 8000만원→600만원
보험사 "중대한 암 아냐"…보험금 8000만원→600만원
  • 전향미 기자
  • 승인 2022.07.18 12:47
  • 댓글 0
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한 소비자가 '중대한 암'에 대한 보험금을 청구했지만 보험사는 '경계성 종양'으로 판단해 적은 보험금을 제시했다.

A씨는 무배당○○보험계약을 체결해 유지하던 중 같은 해 우견갑골 근육섬유종으로 절제술을 시행했다.

2년 뒤 흉골로 전이돼 공격형 섬유종(Desmoid tumor)으로 진단받고 광범위한 종양절제술을 다시 시행했으므로 보험사에 '중대한 암' 보험금 8000만 원 지급을 요구했다.

반면에 보험사는 병리학적 검사결과 악성종양이 아니라며 중대한 암을 인정하지 않고 보험특약에서 담보하는 경계성종양으로 봐 관련 보험금 600만 원을 지급했다.

보험약관에서 '중대한 암'의 진단 확정은 병리학적 진단이 되지 않을 경우 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, A씨의 종양은 수술 후 시행한 조직검사결과 Desmoid tumor로 경계성 종양이므로 A씨의 요구를 수용할 수 없다고 주장했다.

출처 = PIXABAY
출처 = PIXABAY

한국소비자원은 A씨의 질병은 보험약관상 '중대한 암' 보장 제외 대상 질병에 해당하지 않으므로 보험사는 A씨에게 8000만 원을 지급해야 한다고 했다.

A씨의 보험약관상 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정하도록 규정하고 있다.

그러나 판례는 보험약관상 '암' 판정에 있어 비록 조직학상 악성에 해당하지 않더라도 임상학적으로 악성이라면 보험약관상 ‘암’에 해당하는 것으로 보고 있다.

대학교병원의 진단서 및 보험사가 담당의사로부터 받은 진술 등을 종합하면 병리학적으로는 경계성 종양에 해당하는 것으로 보인다.

하지만 임상학적으로는 1차로 충분한 절제술 후 재발했고, 주변조직에 침윤, 파괴적인 특징이 있는 섬유육종으로 간주해 방사선 치료 등을 하는 악성종양이라고 볼 수 있다.

따라서 보험사는 A씨에게 중대한 암 관련 보험금을 지급해야 하며 이미 지급한 경계성종양 진단금 600만 원을 공제한 7400만 원을 추가로 지급해야 한다. 

[컨슈머치 = 전향미 기자]



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