의료진의 적절한 진단과 치료임에도 보험사가 의료자문을 이유로 보험금 지급을 거부했다.
소비자 A씨는 한 산부인과에서 자궁근종 진단을 받고, 자궁 벽내 평활근종(D251)과 불완전 자궁질탈출(N812) 진단 하에 다빈치로봇 자궁근종절제술 및 자궁인대고정술을 받았다.
이후 보험사에 실손보험금 지급을 청구했으나, 보험사는 수술의 적정성에 대한 의료자문이 필요하다며 보험금 지급을 거절했다.
한국소비자원은 해당 수술이 A씨와 같은 자궁근종 치료에 널리 활용되는 방법이며, 진단과 치료 과정에서 특별한 의학적 의문이나 비합리적 판단이 없다고 판단했다.
A씨는 수술 전에도 산부인과에서 진료를 받아왔으며, 진료기록에는 ‘빈뇨 자주 발생, 새벽에 아랫배 눌리는 느낌이 나면서 3번 정도 소변봄, 근종 때문에 눌리거나 걱정이 된다 하심, 방광염 자주 걸리심'이라고 기재돼 있었다.
이에 따라 수술 전부터 증상이 있어 자궁근종에 대한 추적 검사가 이뤄지고 있던 것으로 보인다.
보험사는 A씨의 자궁근종 크기가 상대적으로 작다고 주장하나, 1년 사이에 1~2cm에서 4×4×6cm로 2배 이상 커진 점과 수술 직전 초음파에서 6cm 크기로 확인된 점을 고려할 때 해당 주장은 받아들이기 어렵다.
진료기록상 확인되는 주요 검사 결과, 치료 경과 및 내역 등에 비춰 보면 수술의 필요성과 타당성이 인정되며, 관련 증거·정보가 부족해 의학적 재검토가 필요하다고 보기 어렵다.
따라서 보험사는 A씨에게 입원·통원의료비, 입원 일당, 수술비 등을 포함한 보험금 1372만8670원을 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]