신경성형술과 같은 시술은 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도만 보상되는 사례가 적지 않아 주의가 요구된다.
실손보험 가입자 A씨는 병원에서 신경성형술(척추에 약물을 주입해 통증을 완화하는 시술)을 받은 뒤 보험사에 입원의료비를 청구했다.
그러나 보험사는 시술 이후 합병증이나 추가 경과 관찰이 필요한 상태가 아니라고 판단해 입원 필요성을 인정하지 않았고, 통원의료비 한도 내에서만 보험금을 지급했다.
이에 A씨는 입원의료비로 인정될 경우 100만 원 이상을 받을 수 있음에도 통원의료비 한도인 약 30만 원만 지급받는 것은 부당하다며 민원을 제기했다.
금융감독원은 신경성형술의 경우 입원 필요성이 인정되지 않아 입원료가 지급되지 않는 사례가 있을 수 있다고 설명했다.
건강보험심사평가원은 심사사례 지침을 통해 신경성형술 관련 18개 사례를 공개하며, 해당 사례들에서 환자의 상태 변화나 일상생활 제한 정도가 입원 치료가 필요할 수준으로 확인되지 않아 입원료를 인정하지 않았다고 밝혔다.
입원료는 「입원료 일반원칙」에 따라 환자의 질환·상태에 대한 적절한 치료와 지속적인 관찰이 필요한 경우에만 인정된다.
법원도 병원 입원 여부는 단순한 체류 시간(6시간 이상)뿐 아니라 환자의 증상 등을 종합적으로 고려해 실질적인 입원 치료 필요성을 기준으로 판단해야 한다고 판시한 바 있다.
금융감독원은 실손보험의 입원의료비 지급 여부는 형식적인 입·퇴원 서류뿐 아니라 실제 치료 필요성에 따라 달라질 수 있으므로 주의가 필요하다고 밝혔다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]