“실손보험금 지급, 객관적 근거 필요”

소비자 A씨는 상세 불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물 진단을 받고 요양병원에 한 달간 입원해 고주파 치료 등을 받았다. 이후 보험금을 청구했으나 보험사로부터 지급 거절 통보를 받았다.

또 다른 소비자 B씨는 비염 치료를 위해 약물을 복용했지만 증상이 호전되지 않았다. CT 촬영 결과 기관지 비밸브 협착으로 인한 코막힘이 확인돼 수술을 받았으나 수술보험금 청구는 거절됐다.

A씨와 B씨는 보험사가 정당한 이유 없이 보험금을 지급하지 않는다고 주장했다.

금융감독원은 치료 목적에 대한 객관적 입증이 어려운 경우 실손 보험금 지급은 어렵다고 밝혔다.

금감원은 실손보험금 지급을 위해서는 치료의 필요성이 입증돼야 하며, 여기에는 의사의 소견뿐만 아니라 증상을 개선한다는 객관적인 의학적 근거가 뒷받침돼야 한다고 설명했다.

A씨의 경우 호흡기 질환 치료의 필요성을 입증할 객관적 의료 자료가 없었고, B씨 역시 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료 목적으로 단정할 만한 수술 기록 등 의학적 입증 자료가 부족했다.

소비자는 객관적인 의학적 증거가 없는 비급여 치료를 받을 경우, 약관상 담보하는 치료 목적으로 인정되지 않아 실손 보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]