도수치료 1년 경과, 보험금 지급 중단

도수치료가 장기화되자 보험사가 보험금 지급을 중단했다.

소비자 A씨 부친은 뇌경색으로 인한 마비증세로 장해2급 진단을 받은 후 마비의 회복을 위해 도수치료를 진행했다.

보험회사는 진단 이후 1년 동안은 도수치료 비용을 실손의료보험금으로 지급했지만, 1년이 경과한 시점부터는 해당 치료의 적정성 여부에 대한 조사 협조를 요청하면서 보험금 지급을 보류하고 있다.

이에 A씨는 보험회사의 조치가 정당한 것인지 궁금했다.

「실손의료보험 표준약관」에 따르면, 보험회사는 보험금 지급사유에 대한 조사·확인을 위해 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관련 기관에 서면으로 자료를 요청할 수 있다.

이 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험회사의 조사 요청에 협조해야 하며, 동의하지 않을 경우 보험금 지급이 지연될 수 있다. 이로 인해 지급이 지연되더라도 이자는 받을 수 없어 불이익이 발생할 수 있다.

A씨 사례와 같이 보험회사가 지급을 보류하고 치료의 적정성에 대한 조사를 요청한 조치는 약관에 따른 정당한 절차로, 이를 부당하다고 보긴 어렵다.

다만, 조사·확인이 장기화돼 보험금 지급기일을 초과하게 되는 경우, 계약자는 추정 보험금의 50% 범위 내에서 가지급금을 청구할 수 있다.

이때 보험회사는 보험계약 대출이율과 가산이율을 더해 지연이자를 지급해야 하지만, 계약자가 조사에 정당한 사유 없이 협조하지 않은 경우에는 이자 지급 의무가 없다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]