할인 받은 입원비… 실손보험 청구 가능할까

지인을 통해 진료비를 할인을 받았는데, 실손보험 청구가 가능할까.

소비자 A씨는 한방병원에서 총 11차례 입원치료를 받은 뒤, 가입 중인 실손보험계약에 포함된 입원의료비 특약을 근거로 보험금 1억3000만 원을 청구했다.

보험사는 병원이 지인할인 명목으로 감면해 준 2000만 원은 A씨가 실제로 부담한 비용이 아니라며 이를 제외하고, 나머지 1억1000만 원만 보험금으로 지급했다.

‘지인할인 명목의 할인금’은 특약에서 정한 보상 대상에 해당하지 않는다는 이유에서다.

이와 관련해 대법원은 입원비 보험금은 ‘실제 부담한 의료비’ 기준으로 산정해야 한다고 판시했다.

앞서 원심은 약관의 의미가 명확하지 않다고 보고, 약관은 고객에게 유리하게 해석돼야 한다며 할인 이전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다고 판단했다.

그러나 대법원은 “약관 문언과 취지, 손해보험의 원칙을 종합하면 보험금은 피보험자가 의료기관과의 계약에 따라 실제 부담한 진료비를 담보하는 것이므로 할인받은 부분은 실손보험의 보상 대상이 아니다”고 판단했다.

대법원은 실손보험으로 손해의 전보를 넘어 이득을 주는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 이득금지 원칙에 반할 여지가 있다고 밝혔다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]