쌍방과실 자동차 사고…잔여 치료비 '실손보험' 보험금 청구

쌍방과실 교통사고로 치료를 받은 경우, 과실 비율만큼 공제된 치료비를 실손의료보험에서 보상받을 수 있을까.

자동차사고에서 과실이 70%인 A씨는 상대방 자동차보험으로부터 충분한 치료비를 보상받지 못했다.

A씨는 자기신체손해나 자동차상해도 가입하지 않은 상태다.

다만, 2017년에 가입한 실손의료보험이 있어 이를 통해 보상이 가능한지 궁금했다.

쌍방과실 사고에서 과실로 인한 치료비 상계액이 공제된 경우, 이러한 치료비 상계액은 본인부담의료비에 해당하므로 실손의료보험에서 보상받을 수 있다.

실손보험이란 실제 발생된 손해를 보상하는 보험으로 부당한 이득을 금지하는 것을 기본 원칙으로 하고 있다.

따라서 약관에서는 자동차보험이나 산재보험의 피해자가 가해자 보험으로부터 보상받은 경우에는 이를 보상하지 않는 손해로 규정하고 있다.

다만, 자동차보험이나 산재보험에서 본인이 부담한 의료비는 보상하도록 규정하고 있다.

자동차사고가 쌍방 과실로 발생한 경우, 과실이 있는 피해자가 치료를 받으면 보험회사가 병원에 치료비를 지급한 뒤 위자료와 휴업손해 합의금을 산출할 때 치료비 중 과실에 해당하는 금액을 공제해 지급한다.

과실상계로 합의금이 줄어든 것은 곧 그 금액만큼의 치료비를 피해자가 부담한 것이므로, 해당 부분은 실손의료보험에서 보상받을 수 있다.

다만, 보상 기준은 실손의료보험 가입 시점에 따라 다르다.

2016년 1월 이전 약관에 따르면, 과실상계된 금액은 본인부담의료비에 해당하며, 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 해당하므로 피보험자는 본인부담액의 40% 상당액을 보상받을 수 있다.

2016년 1월 이후 약관에서는 본인부담의료비는 가입한 보험계약이 기본형인지 선택형인지에 따라 본인 부담액의 80%나 90% 상당액을 보상한다.

[컨슈머치 = 고준희 기자]