도수치료 실손보험금 거절…보험사 "질병 치료 목적 아냐"

도수치료에 대한 실손보험금 지급을 요구했으나 거절됐다. 

소비자 A씨는 척추관 협착증, 추간판 탈출증, 좌측 수근관증후군 등의 진단하에 총 56일 입원치료 및 11일 통원치료 중 도수치료 32회, 체외충격파치료 13회, 신장분사치료 3회를 받았다.

치료 후 A씨는 보험사에 실손보험금 345만8068원 지급을 청구했으나 거절당했다.

보험사는 이전에 A씨에게 도수치료 116회, 체외충격파치료 57회, 증식치료 1회, 신장분사 2회 대한 보험금을 지급한 적이 있다면서, 질병상태의 호전 등을 확인하지 않고 반복적으로 시행한 도수치료는 질병 치료 목적으로 보기 어렵다고 주장했다.

그러면서 의료자문이 선행돼야 하는데 A씨가 의료자문 절차에 동의하지 않아 부득이 보험금 지급이 보류됐다고 말했다.

한국소비자원은 보험사는 A씨에게 도수치료 등에 대한 실손보험금 345만8068원의 50%인 172만9034원을 지급해야 한다고 말했다. 

보험계약 약관에서는 '질병으로 인해' 병원에 입원 및 통원해 치료받은 경우에 입원 및 통원 의료비를 보상하는 것으로 규정하고 있다.

보장대상이 되는 '질병'은 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 치료가 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하는 경우라면 실손의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다.

A씨가 제출한 병원 소견서에는 '통증 완화목적으로 물리치료 및 도수치료, 신장분사치료를 진행했고, 수술적 치료를 시행받은 후 통증으로 인한 움직임 개선을 통해 정상적인 일상생활 복귀를 목적으로 관절 구축 예방, 균형증가, 관절안정성 회복 등 치료적 목적으로 도수치료를 병행했다'라고 적혀있다.

이처럼 A씨를 직접 진료·관찰한 주치의가 전문적 지식과 경험을 바탕으로 도수치료 등을 시행했다면 치료의 적정성에 관한 의학적 판단을 존중할 필요가 있다.

한편, 전문위원의 견해에 따르면, 도수치료는 한 부위에 증상 발현 후 진단 시 급성기(진단 후 3개월 이내) 기간에 일반적으로 주 3회 횟수로 시행되나, 환자 증상과 급성기 기간 내에서도 기간 경과에 따라 횟수 조절이 필요할 수도 있다.

또한, 만성적 경과로 진행되는 경우에도 증상의 호전과 악화가 반복될 수 있으므로, 지속적인 보존적 치료가 필요하다면 보존적 치료 방법 중 하나인 도수치료도 주 1-2회 정도는 증상에 따라 시행될 수 있다.

이를 바탕으로 A씨 치료기간(약 13주)을 감안할 때 A씨에게 적어도 26회 정도의 도수치료가 필요했을 사정은 인정된다.

다만, A씨는 탈출된 디스크절제술 시행 이후에도 요통 및 하지 통증이 지속돼 요추부 경막외 신경박리시술을 추가로 받은 사실이 있어, A씨의 건강 상태를 고려했을 때 도수치료 등의 적정 횟수에 관해 일률적으로 판단하기는 어렵다.

따라서 상호 양보를 통한 분쟁의 원만한 해결을 위해 보험사는 A씨에게 보험금 50%에 해당하는 금액을 지급하는 것이 적절하다. 

[컨슈머치 = 전향미 기자]