운동 중 다친 얼굴…'한방 통원치료비' 실손 보상 거절

운동 중 부상을 입은 소비자가 치료 후 실손보험금을 청구했지만, 보험사는 보상 대상이 아니라며 거절했다.

소비자 A씨는 운동 중 팔과 얼굴을 다치는 상해를 입었다.

일반외과 수술은 수술 흉터가 남을 수 있다는 이유로 한의원에서 약 8일간 통원하며 피부재생 침치료를 받았다. 총 진료비는 약 160만 원으로 모두 비급여였다.

그는 해당 비용을 실손보험으로 청구했으나, 보험사는 일반외과에서 한 것이 아니라서 보상되지 않는다고 말했다.

같은 사고로 치아도 부러진 A씨는 통원치료를 받았는데, 이 비용이 보상 대상에 해당하는지도 궁금했다.

실손의료보험은 가입자가 질병･상해로 입원·통원치료 시 보험가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품이다.

보상하는 의료비는 일반적으로 국민건강보험 급여항목 중 본인부담액과 법정비급여 항목의 합계액이다.

다만, 한방의료비에 대해서는 약관에 따라 지급 범위를 제한하고 있다.

A씨가 2007년 6월에 가입한 실손의료보험 상품의 약관에 따르면, 한방병원 또는 한의원에 입원 치료를 받는 경우에는 급여·비급여 모두 보상하지만, 통원치료비는 급여･비급여를 불문하고 보상하지 않는다.

따라서 A씨가 한의원에서 피부재생을 위해 약 8일간 통원 치료한 피부재생 침치료 비용은 보상에서 제외된다.

참고로 2009년 10월 이후 표준화된 실손의료보험 약관에서는 입원･통원 구분 없이 한방 급여치료비는 보상하지만, 비급여치료비는 보상하지 않는다.

반면, 치과치료비의 경우, A씨가 가입한 표준화 이전(1세대) 상품에서는 상해는 입･통원 모두 보상하지만 질병은 보상하지 않는다.

따라서 A씨처럼 운동 중 다친 치아의 치료비는 상해에 해당하므로 한방치료비와 달리 통원이더라도 실손의료보험에서 보상이 된다.

2009년 10월 표준화 이후에는 한방치료비와 동일하게 입원･통원 구분 없이 급여치료비는 보상하고 비급여치료비는 보상하지 않는다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]