'본인부담상한제' 보험금 일부만 지급

본인부담상한제를 이유로 일부만 지급된 보험금에 대해 부당하다고 주장하는 소비자가 있다. 

소비자 A씨는 당뇨병 치료를 받은 후 보험사에 실손보험금을 청구했다.

그런데 보험사가 ‘본인부담상한제’를 이유로 일부만 지급했다.

‘본인부담상한제’란 개인이 부담한 연간 본인부담 의료비 총액이 가입자의 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담(사전급여 또는 사후환급)하는 제도다.

A씨는 보험 약관에 본인부담상한제와 관련된 면책 조항이 없는데도 보험사가 이를 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다.

본인부담상한액 초과액(환급금)이 실손보험금 지급 대상에 포함되는지 여부가 쟁점사항이다.

금융감독원은 피보험자가 실제로 부담하는 금액을 보장하는 것이 실손보험의 취지인 점 등을 감안할 때, 본인부담상한액 초과액은 실손보험금 지급 대상이 아니라고 말했다.

최근 대법원이 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받는 부분은 가입시기와 관계없이 실손보험금 지급 대상이 아니라고 판시했다.

A씨와 같이 약관에 본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는 1세대 실손보험(2009년 10월 이전) 가입자라도, 본인부담상한액 초과액에 대해서는 실손보험금 지급 대상이 아님을 유의할 필요가 있다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]