실손보험, 한도·면책기간 따져보자

실손의료보험의 질병 통원치료비는 기간 한도·일수 한도·면책기간이 함께 적용되므로, 보상 여부 판단 시 해당 조건을 꼼꼼히 확인해야 한다.

소비자 A씨는 알레르기 비염으로 한 해 동안 총 8회 이비인후과 통원치료를 받았다.

A씨가 2008년에 가입한 실손의료보험 약관에는 질병 통원의료비에 365일 기간 한도와 30일 일수 한도가 있으며, 180일의 면책기간 규정도 포함돼 있다.

그렇다면 A씨의 경우 비염 치료의 면책기간과 통원치료비 보상 시점은 어떻게 될까.

실손의료보험의 보상기간 및 한도는 가입한 시기에 따라 약관에 정해진 내용이 서로 다르다.

A씨가 가입한 2008년 약관에 따르면, 동일 질병에 대해 365일의 기간 한도와 30일의 일수 한도가 적용된다.

기간한도와 일수한도 중 한 가지만 충족돼도 해당 질병은 더 이상 보상되지 않는다.

다만 180일 간의 면책기간을 정하고, 이 기간이 경과한 후에는 새로운 질병으로 봐 새로운 보장한도가 시작된다.

A씨 경우, 1월 1일부터 2월 28일까지 총 7회 통원 후 9월 1일에 동일 질병으로 다시 통원치료를 시작했다. 7번째와 8번째 통원 사이에 180일 이상 간격이 발생한 것이다.

이 기간을 면책기간으로 간주해 8번째 통원치료는 새로운 발병으로 인정되며, 9월 1일부터 365일 동안 30일의 통원치료비 보상한도가 새로 설정된다.

따라서 A씨는 보상 기간 한도는 다음 해 6월까지다.

한편, A씨 사례 외에 기간 한도나 일수 한도가 먼저 도달한 경우는 아래와 같다.

▲일수 한도가 먼저 도달 사례

1월 1일 특정 질병으로 통원치료를 시작해 2월 28일까지 총 30일 치료를 받았다면, 30일 일수한도를 채운 것이므로 3월 1일부터 180일 동안 동일 질병에 대한 보상은 중단된다.

180일이 지난 날부터 새로운 기간한도(365일)와 일수한도(30일)가 부여돼 통원의료비가 지급된다.

▲기간 한도가 먼저 도달한 사례

1월 1일부터 12월 31일까지 동일 질병으로 총 10회 통원치료를 받았다면, 일수한도(30일)는 채우지 않았더라도 365일의 기간한도가 경과한 것으로 본다. 

이에 따라 마지막 통원일부터 180일간 면책기간이 적용되며 면책기간이 지나면 새로 보상 한도가 부여된다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]