도수치료를 둘러싼 보험금 지급 분쟁이 반복되면서 객관적 판단 근거를 담은 처리 방안이 마련됐다.
소비자 A씨는 허리 통증으로 여러 차례 도수치료를 받고 실손보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 거절했다.
A씨는 "가입한 1세대 실손보험 약관에서는 도수치료 횟수나 금액 등에 대한 보상 제한이 없으므로 보험금을 지급해야 한다"고 주장했다.
반면 보험사는 "A씨가 반복적으로 받은 도수치료는 치료 목적이 인정되기 어려운 과잉진료에 해당해 실손보험금 지급 대상이 될 수 없다"고 맞섰다.
도수치료는 근골격계 질환 치료법 중 하나로, 시술자가 맨손으로 환자의 신체에 힘을 가해 진행하는 치료 방법이다.
실손보험 약관은 치료 목적이 인정되는 의료비용에 대해 포괄적으로 보험금을 지급하도록 규정하고 있지만, 도수치료는 적응증이나 적정 시행 횟수 등의 기준이 모호해 적정 치료 범위를 둘러싼 분쟁이 지속 발생하고 있다.
금융감독원은 그간 특정 분쟁 사례만을 근거로 처리하다 보니 빈발하는 도수치료 관련 분쟁 해결에 어려움이 있었다고 밝혔다.
이에 최근 전문의학회의 도수치료 관련 연구 결과를 바탕으로 객관적이고 일관성 있는 분쟁 처리 기준을 마련했다. 의료·법률 전문가 등의 의견을 종합해 도수치료 분쟁 처리 방안을 최종 확정했다.
도수치료 분쟁에서는 ▲치료 필요성 평가 여부 ▲치료 효과 평가 여부 ▲호전 여부 ▲치료 기간 ▲치료 횟수 등을 우선적으로 고려해 적정 치료 여부를 판단한다.
특히 치료 필요성과 치료 효과 평가 시에는 관절 가동 범위(ROM), 통증 사정(VAS/NRS), 영상의학적 검사, 근력 평가(MMT), 자세 평가 결과 등 두 가지 이상의 객관적인 검사 결과를 종합적으로 고려하도록 했다.
이와 함께 적정 횟수를 초과한 경우 치료 필요성에 대한 재평가가 이뤄졌는지, 금기증 등 부적절한 치료에 해당하는지, 시행 병원의 주요 진료과목, 과거 보험금 청구 이력 등도 보조 지표로 반영해 실손보험금 지급 여부를 판단할 방침이다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]