입원 전 검사비, 입원의료비 인정될까

입원 수술 전 외래에서 진행한 사전 검사 비용도 실손의료보험에서 입원의료비로 보상받을 수 있을까

소비자 A씨는 안과에 입원해 수술을 받은 뒤 실손의료보험금을 청구했다.

그러나 보험사는 입원 이전 외래 진료로 진행한 사전 검사 비용은 보상하지 않았다.

이에 A씨는 비록 외래 진료이긴 하나 입원 수술 치료를 위한 사전 검사이고 연관성이 명백하므로 입원에 준해 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

손해보험협회는 입원 수술을 위한 사전 검사라 하더라도 그 행위가 통원 치료 중에 이뤄졌다면 입원에 준해 보상할 수는 없다고 밝혔다.

A씨가 가입한 보험 상품의 질병 입원(통원)의료비 담보 특별약관에 의하면, 입원의료비는 입원 중에 발생한 치료비를, 통원의료비는 통원 치료 과정에서 발생한 비용을 보상하도록 규정돼 있다.

입원의료비 담보와 통원의료비 담보 중 어떤 담보에서 보상할 것인지는 의료비 항목이나 질병의 경·중이 아니라 해당 의료비가 입원 중에 발생했는지, 아니면 통원 치료 중에 발생했는지에 따라 결정된다.

참고로 금융감독원도 이와 유사한 분쟁조정 사례에서 입원의료비로 인정하기 어렵다는 판단을 내린 바 있다.

뇌출혈 진단으로 입원 치료를 받은 B씨가 퇴원 후 통원 상태에서 받은 수술의료비를 입원의료비로 인정해 달라고 요청한 사건에서, 금감원은 해당 비용이 입원 중에 발생하지 않았다는 이유로 입원의료비로 보기 어렵다고 판단했다.

금감원은 약관 해석의 일반 원칙상 ‘입원’이라는 단어의 의미가 명확한 점, 입원 여부는 의료진의 판단에 따르는 점, 계약자 간 형평성을 고려해야 하는 점 등을 들어 이 같은 결정을 내렸다고 밝혔다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]