한 소비자가 보험 가입 전 추적관찰을 권유받은 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험계약이 해지되면서 보험회사와 분쟁이 발생했다.
소비자 A씨는 건강검진에서 혈소판 수치가 정상범위보다 낮게 확인돼 재검사를 받았고 이후에도 수치가 지속적으로 감소하는 추세를 보였다. 이에 담당 의사의 권유로 골수검사를 받았지만 뚜렷한 이상은 발견되지 않았다. 담당 의사는 두 달 뒤 일반혈액검사를 통해 경과를 확인하자고 권유했다.
이후 A씨는 특정암 진단비 등을 보장하는 보험계약을 체결했다. 가입 당시 청약서에는 최근 3개월 이내 의사로부터 추가검사나 재검사가 필요하다는 소견을 받은 사실이 있는지를 묻는 항목이 있었고 A씨는 ‘아니오’라고 답했다.
보험 가입 후 실시한 혈액검사에서 A씨의 혈소판 수치는 정상범위로 회복됐고 별도의 치료 없이 경과관찰이 이어졌다.
약 1년 뒤 혈소판 수치가 다시 크게 감소했고 추가 골수검사를 거쳐 희귀 혈액질환인 골수형성이상증후군으로 확진됐다. A씨는 보험회사에 특정암 진단비 지급과 보험료 납입면제를 청구했다.
그러나 보험회사는 A씨가 가입 당시 혈소판 감소로 검사받은 사실과 추적검사를 권유받은 사실을 알리지 않았다며 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지했다. 해당 내용이 보험 가입 여부나 계약 조건에 영향을 미치는 중요한 사항이며 이를 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 있었다는 이유에서다.
반면 A씨는 당시 권유받은 검사는 질환을 진단하기 위한 추가검사가 아니라 혈소판 수치를 확인하기 위한 추적관찰에 불과해 고지 대상이 아니라고 주장했다.
금융감독원 분쟁조정위원회는 A씨가 보험 가입 전 받은 혈액검사가 청약서에서 정한 ‘추가검사’에 해당하지 않는다고 판단했다.
위원회는 간편심사보험의 경우 고지사항을 대폭 줄여 유병자의 가입을 허용하고 있는 점에 주목했다. 청약서에 기재된 ‘추가검사’ 역시 단순히 건강 상태를 확인하기 위한 모든 검사를 의미하는 것이 아니라 입원이나 수술 필요소견에 준해 보험 가입 여부나 조건을 판단하는 데 의미가 있는 검사를 뜻한다고 봤다.
A씨가 받은 검사는 골수검사에서 뚜렷한 이상이 발견되지 않은 상태에서 혈소판 수치의 변화를 확인하기 위해 권유받은 일반 혈액검사였다. 별도의 치료나 처방도 없었고 당시 혈소판 수치도 일정 범위에서 유지되고 있었던 만큼 질병의 정확한 진단을 위한 추가검사라기보다 경과를 확인하기 위한 추적관찰에 해당한다고 판단했다.
또 청약서에 ‘추가검사’의 의미가 별도로 설명돼 있지 않은 점 등을 고려하면 A씨가 해당 검사를 고지 대상이라고 인식했다고 보기도 어렵다고 봤다.
이에 위원회는 A씨에게 고지의무 위반의 고의나 중대한 과실이 있었다고 보기 어렵다며 보험회사의 계약 해지와 보험금 지급 거절이 타당하지 않다고 판단했다.
보험회사에는 A씨에게 특정암 진단비를 지급하고 골수형성이상증후군 진단에 따른 보험료 납입면제 의무를 이행하라고 결정했다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]