방광암 보험금 지급 거절…보험사 '제자리암' 주장

소비자 A씨는 병원에서 주치의(임상의)로부터 방광암을 진단받은 후 보험사에 암 진단금을 요구했다.

그러나 보험사는 A씨의 진단 내용은 암이 아니라 ‘제자리암’이라며 보험금 지급대상이 아니라고 말했다.

금융감독원은 임상의가 병리의의 검사 결과를 토대로 진단한 것이라면 보험금 지급이 가능하다고 말했다.  

보험약관에 따르면 암 등의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다.

이때 임상의(주치의)가 내린 진단은 보험금 지급사유 발생(암 진단)을 증명할 수 없는지 여부가 문제된다.

법원은 암 등의 진단확정을 위해 약관에서 정한 바와 같이 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 필요하다는 점에 동의했다.

다만, 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라 환자를 직접 대해 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함한다고 판단했다.

따라서 병리의의 병리검사 결과를 근거로 하고 있다면 임상의가 내린 진단이라는 이유로 보험금 지급사유가 발생하지 않았다고 배격할 수 없다.

한편, 암의 해당여부가 애매한 경우에 있어, 보험회사 측에서 별도의 의료감정 등을 통해 해당 병변은 ’제자리신생물‘이라고 분류해 분쟁으로 이어지는 경우도 있다.

원칙적으로는 자격이 갖춰진 의사에 의해 약관상 정해진 질병의 진단확정 조건을 충족하는 진단이 이뤄진 것이라면 이에 근거해 보험금 지급여부를 결정해야 한다.

다만, 피보험자의 질병에 대한 객관적인 판단이 필요할 경우에는 피보험자와 보험회사가 협의해 제3의 의료기관을 선정해 의료자문을 실시하고 그 결과에 기초해 보험금 지급여부를 판단할 필요가 있는 경우도 존재한다.

보험회사의 보험금 지급사유 조사, 확인 또는 진단요청에 대해 피보험자는 정당한 사유가 없는 경우 동의해야 하며, 동의가 이뤄지지 않아 보험금 지급 사유 확인이 지연될 경우 보험금 지급이 유예될 수 있음을 주의할 필요가 있다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]