폐 결절 관찰 후 조직검사 결과 폐암…'진단일' 언제일까

암진단 확정일, 언제로 봐야할까

소비자 A씨는 지난 1월 10일에 암보험 가입했다.

가입 일주일 후 실시한 검강검진에서 폐에 결절이 관찰돼 치료를 받아오던 중 4월 1일에 CT 촬영과 조직검사를 시행했다.

이후 4월 20일에 조직검사 결과에서 폐암 판정을 받았다.

A씨가 가입한 암보험 약관에는 계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 암진단금이 보장이 되며, 암보장개시일 이전에 암 진단을 확정받은 경우 특별약관은 무효가 된다고 명시돼 있다.

A씨는 암 진단일이 폐 결절이 발견된 시점인지, 아니면 조직검사 결과가 확정된 날짜인지 궁금했다.

약관에 따르면 암의 ‘진단 확정’은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의가 내려야 하며, 이때 진단은 조직검사·미세바늘흡인검사·혈액검사 등 현미경 소견을 근거로 해야 한다.

만약 이러한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단·치료를 받고 있다는 사실을 입증할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 필요하다.

따라서 암보험 약관상 ‘진단 확정’은 임상의사가 아닌 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 판단을 기준으로 삼아야 한다.

금융감독원의 분쟁해결기준 역시 같은 입장을 취하고 있으며, 대법원 또한 병리검사 결과 없이 임상의사가 내린 진단이나 병리검사 결과와 다른 진단은 암보험금 지급 사유로 인정하기 어렵다고 판시한 바 있다.

이에 따라 A씨의 경우 암 확정 진단일은 단순히 폐 결절이 관찰된 시점이 아니라, 병리검사를 통해 암세포가 확인돼 최종 보고가 내려진 4월 20일로 봐야 한다.

이는 계약일인 1월 10일로부터 90일이 지난 이후이므로, 약관에서 정한 보장 개시일 요건을 충족하므로 A씨는 보험금을 받을 수 있다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]