"지금은 암 아니야" 기준 바뀌자 보험금 거절

과거에 암으로 분류됐던 진단명이 현재는 암으로 인정되지 않으면서 보험금 청구가 거절됐다.

2009년 암치료 특약에 가입한 소비자 A씨는 최근 ‘요로상피성 유두종’을 진단받은 후 경계성 종양관련 보험금을 청구했다.

그런데 보험회사는 현행(8차) 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다며 보험금을 지급하지 않았다.

금융감독원은 A씨가 보험금을 받을 수 있다고 판단했다. 

보험가입 당시인 2009년 KCD(제5차)에 따르면 ‘요로상피성 유두종’은 경계성종양에 해당됐으나, 2021년 8차 개정 시 양성신생물로 변경됐다.

해당 특약은 KCD 중 경계성종양을 보험금 지급 대상 질병으로 규정했지만, 판단 시점 등에 대한 별도 조항을 두지 않았다.

따라서 진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다.

소비자는 보험 가입 시 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 질병의 보험보장 여부가 결정될 수 있는 점을 유의할 필요가 있다.

다만, 일부 보험은 진단시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하므로 가입한 약관을 반드시 확인해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]