암 수술 후, 통원치료비 청구…보험사 “직접 치료 아냐” 거절

한 소비자가 암 수술 후 통원치료에 대한 실손보험금을 청구했지만 보험사는 암의 직접적인 치료가 아니라며 거절했다.

소비자 A씨는 2년 전 한 병원에서 상세불명의 유방의 암(C50)을 진단받고 유방 부분절제술을 받았다. 수술 후 8개월가량 병원에서 입원치료를 받았고, 보험사로부터 보험금을 지급받았다.

A씨는 그 뒤 3개월 동안 통원치료(이스카도엠, 휴닥신, 싸이모신, 한신메시마, 페인블럭)를 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 페인블럭 21회 치료비용인 360만 원에 대한 보험금만 지급했다.

보험사는 이스카도엠, 휴닥신 등 62회 치료비용인 762만7800원에 대해서는 암의 직접 치료가 아니라 보상되지 않는 손해에 해당한다고 주장했다.

그러면서 통원기간 동안 잔존암 및 항암, 방사선치료 중임을 입증할 객관적인 자료가 확인되지 않으므로 단순 면역증진 목적의 비급여 의료비는 감액하는 것이 맞다고 주장했다.

이에 A씨는 보험약관에서 정한 병원에서 전문의사의 진단하에 치료를 받았다며 실손의료비 지급을 요구했다.

한국소비자원은 보험사는 A씨에게 보상하지 않은 치료비 762만7800원의 50%인 381만3900원을 지급해야 한다고 말했다.

A씨는 유방암 1기로 우측 유방 광범위절제술 및 전초림프절생검을 시행받고 항암치료 후 방사선치료를 진행했다.

비교적 덜 침습적인 수술이고 잔존암의 증거가 없을 뿐만 아니라 A씨 통원치료가 방사선치료 종결 후 3개월 뒤 시행된 점을 고려하면, 통원치료를 유방암의 직접적인 치료나 유방암치료의 후유증에 대한 치료로 판단하긴 어렵다.

다만, 의사는 환자의 상황과 당시의 의료 수준 그리고 자신의 전문적 지식 및 경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다.

A씨를 진료한 담당 의사는 이스카도엠, 휴닥신, 싸이모신, 한신메시마 등의 투여에 대해 잔존암 치료와 재발 방지, 2차 암의 예방을 목적으로 보완통합 암치료와 암 면역치료를 통해 암을 직접 치료했다는 의학적 소견을 밝혔다.

또한, 보험계약 약관에서는 암을 직접 치료 목적으로 통원치료를 받은 경우에만 보험금을 지급한다는 규정이 없고, ‘통원’을 ‘질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정하는 경우’로 정의하고 있어 통원치료의 범위를 다소 넓게 해석할 여지가 있다.

위 사항들을 종합하면, A씨의 통원치료가 약관상 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 단정하기 어렵다.

보험사는 A씨에게 실손보험금의 50% 금액을 지급할 의사를 밝혔으므로 A씨는 이를 받아들이는 것이 적절하다.

[컨슈머치 = 이용석 기자]