"위험분담제 약제, 환급액까지 보장 해달라"

위험분담제 약제에 대한 환급액은 실손보험의 보상 대상에 해당하지 않는다. 

소비자 A씨는 유방암 진단으로 병원에서 '위험분담제' 대상 약제인 '키트루다주' 항암제 치료를 받았다.

'위험분담제도'는 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간에 차이가 있는 경우, 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후에 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급하게 하는 제도다. 이는 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위한 것이다.

A씨는 치료 후 2019년에 가입한 실손보험을 통해 보험사에 보험금을 청구했다. 

보험사는 A씨가 제약사로부터 환급받을 금액을 제외한 보험금을 지급했고, A씨는 환급금 또한 실손보험의 보상 대상이라고 주장하며 지급을 요구했다.

금융감독원은 A씨에게 위험분담제를 통한 환급액까지 보험사에 요구할 수 없다고 말했다.

최근 대법원(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)은 위험분담제를 통한 환급액은 손해보험의 '이득금지원칙’ 등에 따라 실손보험의 보상 대상이 아니며, 설명의무의 대상도 아니라고 판시했다.

실손보험의 보상 대상으로 인정할 경우, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되므로 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있기 때문이다.

또한, 피보험자가 실제 부담하지 않는 의료비는 실손보험의 보상 대상이 되지 못한다는 사정은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로 충분히 예상할 수 있기 때문에 설명 의무의 대상도 아니다.

따라서 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급한 보험회사의 업무처리는 정당하다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]