보험금 부정 수령 적발…“신뢰관계 무너져” 계약 해지

한 보험계약자가 불필요한 입원치료로 보험금을 부당 수령하자, 보험사는 이를 근거로 계약 해지를 통보했다.

소비자 A씨는 보험사와 상해·사망 또는 후유장애 발생 시 정액 보험금을 지급받고, 상해나 질병으로 인한 입원·통원 의료비 및 입원 일당 등을 보장받는 보험계약을 체결했다.

어느 날 질병으로 병원을 찾은 A씨는 통원치료가 가능한 질환임에도 입원치료가 필요한 것처럼 꾸며 장기간 입원했고, 이를 근거로 보험사에 입원 의료비를 청구했다.

이후 A씨가 실제로 받을 수 있는 금액보다 과다한 입원 의료비 등을 청구해 보험금을 부정하게 수령한 사실이 드러나면서, 형사재판에서 유죄 판결을 받았다.

이에 보험사는 “A씨가 보험금을 부정 취득할 목적으로 허위 입원치료를 받은 만큼 보험계약의 신뢰관계가 깨졌다”며 계약 해지를 통보했다.

반면 A씨는 “보험계약은 장기간 보장을 전제로 한 계약이며, 질병 자체는 실제로 발생한 것”이라며 “치료 기간이 다소 길었다는 이유만으로 계약을 일방적으로 해지하는 것은 부당하다”고 주장했다.

A씨가 입원의 필요가 없음을 알면서도 보험금을 받을 목적으로 허위 입원을 했고, 과다한 금액의 보험금을 부당하게 수령해 형사상 유죄 판결까지 받았다면, 보험사는 계약의 신뢰가 이미 무너진 것으로 보고 보험계약을 해지할 수 있다.

관련 판례에 따르면, 보험계약은 장기간 존속하는 계속적 계약일 뿐만 아니라 도덕적 위험의 우려가 있어 계약 당사자 간의 신뢰가 중요하다.

따라서 보험계약 기간 중 한쪽의 부당한 행위로 인해 신뢰관계가 훼손돼 계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 생긴 경우라면 상대방은 계약을 해지해 장래에 그 효력을 소멸시킬 수 있다.

A씨 경우처럼 보험계약자가 입원치료를 사유로 보험금을 청구하거나 지급받았는데, 그 입원치료의 전부 또는 일부가 불필요한 것으로 밝혀진 경우에는 여러 요소를 종합적으로 살펴야 한다.

입원의 경위, 입원 필요성이 없음을 알면서도 보험금을 받기 위해 입원했는지 여부, 불필요한 입원 일수와 그에 따른 보험금 규모, 보험금 청구·수령 횟수, 다른 보험계약과의 관련성, 서류 조작 여부 등이 그 판단 기준이 된다.

이러한 사정을 종합했을 때 보험계약자가 부당하게 보험금을 청구하거나 수령해 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 무너졌다고 인정되면, 보험사는 계약을 해지할 수 있다.

또한 이러한 해지권은 「민법」제2조의 신의성실 원칙에 근거한 것으로, 보험계약 관계에서 당연히 전제되는 권리다. 따라서 보험자가 이 해지권을 사전에 설명해야 할 의무가 있다고 보기도 어렵고, 이를 행사하는 것이 「상법」 제663조나 「약관의 규제에 관한 법률」제9조 제2호에 위배된다고 볼 수도 없다.

아울러 보험금 지급 심사 단계에서 지급 요건 미충족 사실을 미처 발견하지 못한 채 보험금을 지급했다 하더라도, 이후 해지권을 행사하는 것이 신의성실 원칙에 반한다고 보기도 어렵다.

다만, 이 해지권은 약관에 명시돼 있지 않고 구체적 사안에서 해지 사유가 명확하지 않은 경우가 많기 때문에 보험사가 이를 행사할 때는 신중하고 엄격하게 판단해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]