암 수술 후 진행한 조직검사에서 암세포가 발견되지 않아 암 보험금 지급이 거절됐다.
소비자 A씨는 미세침흡인검사에서 갑상선유두암 의심 진단을 받아, 좌측 갑상선 절제술과 중심구획경부림프절 박리술을 시행했다.
그러나 수술 후 진행한 조직검사에서는 암세포가 발견되지 않았다.
A씨는 보험사에 암 보험금을 청구했지만, 보험사는 조직검사상 암세포가 발견되지 않았다며 보험금 지급을 거절했다.
A씨는 "최종 조직검상에서 암세포가 발견되지는 않았지만, 미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 미세침흡인검사에서 제거될 수 있다는 소견이 있다"고 주장했다.
이어 국민건강보험공단으로부터 암질환의 산정특례 대상자로 인정받았다며 보험금 지급을 요청했다.
반면, 보험사는 "대한갑상선학회 진료 권고안에 따르면, A씨가 받은 ‘악성 의심’ 진단은 악성이 강력히 의심되지만 악성을 확진하기에는 병리학적 소견이 부족한 경우"라면서 암보험금 지급사유가 아니라고 주장했다.
한국소비자원은 A씨는 보험금을 지급받을 수 있다고 말했다.
수술기록지에 따르면 수술 전·후의 진단명이 모두 갑상선암으로 기재돼 있고, 퇴원요약지에서도 좌측 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부림프절 박리 치료를 한 사실과 주진단명이 갑상선암으로 확진된 사실이 확인된다.
또한, 갑상선암 수술 집도 의사는 "미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 세포 검사 시 제거될 수 있고, 타 병원의 세포검사 결과 갑상선 유두암으로 진단받아 치료했다"는 소견을 밝혔다.
관련 전문위원도 "실제 임상업무에서 종양세포가 모든 바늘로 흡인돼 갑상선에 남지 않게 되는 경우가 간혹 있고, 수술 후 조직검사상 암세포가 불분명한 사정만으로 A씨가 암 진단을 받지 않은 것으로 보기 어렵다"고 말했다.
A씨는 「국민건강보험법」에 따라 건강보험료 관련 본인부담금을 경감시켜 주는 산정특례의 대상자가 됐음이 확인되고, 다른 보험사들 또한 A씨의 진단과 수술에 대해 암 치료로 판단했음이 확인된다.
따라서 보험사 측은 A씨에게 보험금 1125만 원을 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]