케모포트 삽입술, 약관 상 수술 아냐…보험금 지급 거절

수술을 받고 보험금을 청구했으나 거절당했다.

소비자 A씨는 케모포트삽입술을 받고 보험사에 수술비를 청구했으나, 보험사는 약관상 ‘수술’에 해당되지 않는다며 보험금 지급을 거절했다.

케모포트삽입술이란 항암제의 정기적 투여를 위해 몸 안에 기구를 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술이다.

금융감독원은 A씨는 수술비 보상이 불가하다고 말했다.

보험약관을 살펴보면, ‘수술’은 의료기관에 입원해 의사의 관리하에 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다.

흡인, 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등은 ‘수술’에서 제외한다고 명시돼 있다.

A씨가 시행한 케모포트삽입술은 중심 정맥에 도관을 삽입하고 항암제 등을 투여하는 것으로 ‘천자’ 의료행위에 해당돼 수술비 지급대상이 아니다.

한편, 수술 보험금에 대한 지급 판단은 보험약관을 기초로 하고 있으며, 법원에서는 약관에 ‘수술’의 정의가 있는지 여부에 따라 결론을 달리하고 있다.

대법원은 약관상 ‘수술’의 정의가 없는 공제계약에 대해 케모포트삽입술에 대한 수술 보험금을 지급하라고 결정하면서, 약관상 수술에 대한 구체적인 정의가 없는 경우 수술을 사전적 의미를 바탕으로 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 해석해야 한다고 판시한 적 있다.

따라서, 소비자는 자신이 가입한 보험약관에 ‘수술’의 정의가 있는지 확인하고, ‘수술’의 정의가 정해진 보험상품인 경우 그 정의에 해당되는 수술만 보험금 지급 대상이 된다는 점을 유의해야 한다.

[컨슈머치 = 박미안 기자]