소비자 A씨는 요관 결석으로 체외충격파 쇄석술을 매년 4~5회받고 있다.
그는 2015년에 가입한 질병상해보험의 질병수술비 담보를 통해 해당 비용을 보상받을 수 있는지 궁금했다.
2020년 4월 이후 약관이 변경돼 체외충격파 쇄석술이 수술비 보장 항목에서 제외됐지만, 본인은 변경 이전 가입자이므로 수술비가 지급돼야 한다는 입장이다.
손해보험협회는 약관 상 수술로 보기 어렵다고 판단했다.
A씨가 가입한 보험약관에 따르면, 수술로 인정되려면 치료를 직접 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단이나 절제를 가하는 조작이 있어야 한다.
신의료기술평가위원회로부터 인정받은 최신 수술기법도 생체의 절단, 절제 등이 없더라도 약관상 수술에 해당한다.
체외충격파 쇄석술은 신장이나 요로에 발생한 결석을 제거하는 무침습 치료방법 중의 하나로, 환자의 체외에서 충격파를 발사해 결석을 잘게 분쇄한 뒤 자연적으로 체외로 배출되도록 유도하는 치료법이다.
이 치료법은 신체 조직을 절단·절제하지 않으며, 신의료기술평가위원회로부터 최신 수술기법으로 인정받은 사례도 없어 약관 상 수술에 해당하지 않는다.
다만, 금융분쟁조정위원회가 과거 일부 치료를 수술로 인정한 사례가 있다.
‘화염상 모반 레이저치료’는 전신마취 하에 혈관을 파괴하는 행위가 수반돼 수술로 인정됐고, ‘비골 골절 비관혈적 정복술’도 전신마취와 골절 정복 과정에서 생체 조작이 이뤄져 수술로 판단됐다.
이와 달리 ‘체외충격파 쇄석술’은 인체에는 직접적 조작 없이 결석만 파쇄한다는 점에서 이들 사례와는 차이가 크다.
약관에 따라 수술 정의가 달라질 수 있으며, 수술 범위에 ‘체외충격파 쇄석술’이 명시된 경우에는 수술로 인정된다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]