치수절제술 보험금 청구…보험사 "수술 아니다" 지급 거절

상해 사고 후 보험사에 보험금을 청구한 소비자가 지급 사유가 아니라는 이유로 거절당했다.

소비자 A씨는 상해 사고로 수술을 받을 경우 50만 원을 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다.

그 후 음식물 섭취 중 치아가 깨져 ‘치수 침범이 있는 치관 파절’ 진단을 받아 치수절제술(신경치료) 후 상해수술비 보험금을 청구했다.

그러나 보험사는 이를 수술로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다.

한국소비자원은 A씨는 보험금을 지급받을 수 있다고 말했다. 

A씨의 보험 약관에서의 수술은 ‘치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'을 말하며, '흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외한다’ 라고 정하고 있다.

그러나 '치수절제술'이란 의료기구를 사용해 치아에 구멍을 뚫고 치아 내부에 있는 신경을 모두 제거하는 시술로서 흡인, 천자, 신경 차단에 해당한다고 볼 수 없다.

따라서 A씨가 진행한 수술은 보험 약관에서 정한 수술의 범주에 포함된다고 보는 것이 알맞다. 

[컨슈머치 = 박미안 기자]