'인공관절치환술 필요' 소견 미통보…보험 계약 해지

보험계약 당시 '수술 필요 소견'을 고지하지 않아 계약이 해지됐다.

보험계약 체결 이전, A씨는 무릎 통증으로 골관절염 진단하에 인공관절치환술이 필요하다는 소견을 받았다.

구체적인 수술 일정까지 확정된 상태에서 A씨는 이를 보험사에 고지하지 않고 보험계약을 체결했다.

A씨는 수술 이후 보험회사에 진단비 등을 청구했지만, 보험회사는 계약 시 '수술 필요 소견'을 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급 청구를 거절했다.

금융감독원은 '수술 필요 소견'을 고지하지 않은 A씨에게 과실이 있다고 말했다. 

계약 전 질문사항에서 '최근 3개월 이내 수술 필요 소견 유무'를 묻고 있는데, 여기서 '필요 소견'은 '의사로부터 진단서·소견서를 받았거나 진료기록부에 기재된 경우'로 정의하고 있다.

A씨 진료기록부에는 인공관절치환술 필요 소견이 기재돼 있고, A씨 또한 수술 일정까지 인지하고 있었다.

이를 이유로 보험사가 계약을 해지하고 보험금을 부지급한 업무 처리는 부당하다고 보기 어렵다. 

한편, 간편심사 보험상품 등의 경우 보험회사가 완화된 계약전 알릴의무 사항을 운영하고 있어 소비자는 그 중요성을 간과하는 경우가 있다.

계약 체결 시 '입원·수술·추가검사(재검사) 필요 소견' 등의 알릴의무 사항을 고지하지 않는 경우 보험계약 해지, 보험금 부지급 등 불이익을 받는 것은 일반 보험상품과 동일하므로 각별히 주의해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]