장기요양등급 심사 중 사망…'장기요양진단비' 지급 거절

장기요양등급 심사 중 사망한 경우, 보험사의 장기요양진단비 지급 의무에 대해 유족과 보험사가 의견을 달리했다. 

국민건강보험공단에 장기요양등급판정 심사를 신청한 A씨는 심사 진행 중에 사망했다.

공단 측은 A씨 사망 이후 유족 측에 장기요양등급판정 결과(1등급)를 안내했다.

A씨 유족 측은 보험사에 위 판정에 대한 노인장기요양진단비 지급을 요구했다.

유족 측은 “요양등급 결정은 A씨의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였음을 확인해주는 것에 불과하다”며 “최종판단시점에 피보험자가 사망했더라도 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였다는 사실 자체가 부인되는 것은 아니다”고 주장했다.

반면에 보험사 측은 피보험자가 사망 이후에 등급판정이 이뤄져 해당 보험금은 지급되지 않는다고 말했다.

보험약관에 따르면 장기요양등급진단비는 피보험자가 보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우 지급이 가능하나, 피보험자의 사망으로 인해 보험계약이 소멸됐으므로 보험금 지급이 어렵다고 말했다.

금융감독원은 보험금 지급이 불가하다고 말했다.

하급심법원은 “보험계약에서 정한 보험기간 중에 발생한 보험사고(등급판정)의 발생 의미는 등급판정의 원인이 되는 사실 즉 건강상태가 장기요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 그 등급판정일이 사망 이후라고 해 이를 달리 볼 수 없다”고 판단했다.

사후 장기요양등급이 나온 경우라도 장기요양등급진단비를 지급해야 한다며 유족 측 의견을 수용했다.

다만, 대법원은 “보험계약에서 보험금 지급사유로 정한 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우’는 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말한다”고 판단했다.

피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 사망으로 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다는 것이다.

따라서 소비자는 대법원의 판단과 같이 보험금이 부지급됨을 유의해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]