통원일수 한도 내 보험금 청구…보험사 "면책기간, 보상 불가"

면책기간으로 인해 보험금 지급이 거절됐다.

소비자 A씨는 동일 질병 당 발병일로부터 365일 한도로 30일까지만 보상하는 보험 상품에 가입했다. A씨의 통원일수가 보상한도(30일)에 미달해 통원의료비를 청구했다.

보험사는 면책기간 중 발생한 통원의료비라는 이유로 보험금을 지급하지 않았다.

회사 측은 해당 상품은 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의료비가 지급된 최종통원일로부터 180일이 경과해 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주해 보상하고 있으나 A씨 경우 최종통원일로부터 180일이 미경과했다고 설명했다.

A씨는 통원일수 제한을 넘기지 않았음에도 면책기간을 적용해 통원의료비 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다.

통원일수 제한을 넘기지 않았다 하더라도, 통원의료비 지급 제한 사유로서 면책기간과 통원일수 제한은 각각 적용되는 것이므로, 면책기간 중 발생한 통원의료비는 보상 대상이 아니다.

면책기간 중 발생한 통원(입원)의료비에 대해서는 실손보험에서 보상하지 않으며, 면책기간은 개별 약관마다 다를 수 있으므로 본인의 약관을 통해 정확한 면책기간을 확인해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]