병이 단순히 의심되는 상황에서 입원 사실을 알리지 않은 채 보험에 가입한 뒤 4개월 만에 백혈병 확진을 받았다. 보험금을 받을 수 있을까.
소비자 A씨는 약혼자를 피보험자로, 자신을 보험수익자로 하는 보험계약을 체결했다.
보험계약이 체결되기 2주전 약혼자는 ‘급성 신우신염’으로 10일간 입원했고, 보험계약 당일 의사가 발급한 진료의뢰서에는 “백혈구와 혈소판 수치가 지속적으로 높아 감염내과 및 혈액내과 진료를 의뢰한다”는 내용이 담겨 있었다.
그러나 A씨는 입원 사실과 진료의뢰서 발급 사실을 보험사에 고지하지 않았다.
약 4개월 뒤 약혼자는 ‘만성골수성 백혈병’ 진단을 받았고, A씨는 보험금을 청구했지만 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.
A씨는 고지 의무 위반과 백혈병 발병 사이에는 아무런 관련이 없다고 주장했다.
A씨가 알리지 않은 입원 및 진료의뢰 사실과 백혈병 진단 사이에 인과관계가 존재하는지가 주요 쟁점 사항이다.
이와 유사한 사례에서 대법원은 “보험계약자가 고지 의무를 위반했더라도 그 위반이 보험사고에 영향을 미치지 않았음을 증명하면, 「상법」제655조 단서에 따라 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없다. 다만, 고지 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 조금이라도 인정되면 단서 조항은 적용되지 않는다”고 밝혔다.
진료의뢰서에 기재된 백혈구·혈소판 이상 수치는 백혈병을 의심할 수 있는 주요 지표이고, A씨 약혼자는 신우신염으로 치료를 받은 후 불과 4개월 만에 백혈병 확진을 받았다.
이를 고려하면 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 인정될 수 있다.
따라서 A씨는 고지의무 위반 사실이 백혈병 발병과 무관하다는 점을 입증하기 어려우므로, 보험금을 지급받기 힘들다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]