장해진단비 청구하자…보험사 "선천 질환" 지급 거절

한 소비자가 자녀의 장해진단비 지급을 요구했지만, 보험사는 해당 장애가 선천적 요인에서 비롯됐다며 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 주장했다.

소비자 A씨는 자녀가 「장애인복지법」상 장애등급 2급으로 등록되자 자녀를 피보험자로 가입해 둔 보험을 통해 질병 특정 고도 장해진단비와 3대 장애 진단비를 청구했다.

하지만 보험사는 피보험자가 출생 시 진단받은 다운증후군이 해당 보험상품에서 보상하지 않는 선천적 질환에 해당한다며 질병 특정 고도 장해진단비 1억 원 지급을 거부하고, 3대 장애 진단비 1000만 원만 지급했다.

이에 대해 A씨는 보험 가입 당시 선천성 질환은 보상 대상이 아니라는 설명을 듣지 못했다며 부당함을 제기했다.

반면 보험사는 모집경위서에 보험설계사가 질병 특정 고도 장해진단비의 면책사유를 설명했다고 기재돼 있고, 상품설명서에도 정신질환(F04~F99) 등이 보상 제외 항목으로 명시돼 있으며, A씨가 서명까지 했으므로 설명의무 위반은 없고 보험금 지급 책임도 없다고 반박했다.

한국소비자원은  A씨는 질병 특정 고도 장해진단비 1억 원을 받을 수 있다고 판단했다. 

해당 보험계약에 대한 설명 내용과 청약서, 보험증권, 약관 동의 교부 방식, 그리고 상품설명서에 명시된 ‘실손 담보 보험계약 관련 사항’의 ‘주요 보장제외사항’ 항목 등을 종합해 보면, 보험사가 질병 특정 고도 장해진단비의 면책사유를 충분히 설명했다고 보기는 어렵다.

또한 특별약관과 「장애인복지법 시행령」 제2조, 「장애인복지법 시행규칙」 제2조가 정한 진단비 지급 범위를 고려하면, 보험계약 체결 당시 장애인복지법령상 언어장애인은 3급과 4급만 규정돼 있어 원칙적으로 1급 또는 2급 장애가 될 수 없는 문제가 발생한다. 그러나 시행규칙 [별표1]의 장애등급표는 언어장애인을 기존의 등급 구분과 달리 ‘장애의 정도가 심한 장애인’과 ‘장애의 정도가 심하지 않은 장애인’으로 분류하고 있다.

더불어 약관의 의미가 명확하지 않을 경우 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 점, 그리고 언어장애인을 특별약관상 보험금 지급 사유에 포함한 취지를 감안하면, 장애의 등급 또는 급수와 무관하게 장애인복지법령상 언어장애인에 해당한다면 질병 특정 고도 장해진단비 지급대상에 포함된다고 보는 것이 타당하다.

한편, 국민연금공단의 '지적장애 또는 자폐성 장애로 인한 언어장애 판정 관련 지침'에 따르면 ▲피보험자는 지적장애와 언어장애를 합산할 수 없는 점 ▲지적장애를 등록한 이력이 없는 경우에는 언어장애가 자폐증으로 인한 경우라도 언어장애로 판정할 수 있는 규정은 자폐성 장애에 언어장애가 포함돼 있기 때문으로 해석되는 점 ▲특별약관의 질병 특정 고도 장해진단비 지급대상에 대해 장애인복지 법령상의 언어장애인으로 등록할 것을 명시적 요건으로 규정하고 있지 않은 점 등을 종합해 볼 때, A씨 자녀는 지적장애 2급, 언어장애 4급으로 평가받았으므로 언어장애인으로 등록하지 않았다고 하더라도 「장애인복지법 시행규칙」의 장애 기준에 따른 언어장애인에 해당한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]