교통사고 후 퇴행성 질환 악화…손보사, 진료비 일부만 인정

기왕증이 있던 소비자가 교통사고로 증상이 악화돼 치료를 받았으나, 보험사는 진료비 전액을 보상하지 않았다.   

소비자 A씨는 자동차 사고를 당한 후 요추 3-4번 간 추간판을 제거하고 인공디스크를 삽입하는 수술을 시행했다.

사실 요추 3-4번 간 지속적 통증은 A씨가 가지고 있던 기존 퇴행성 질환이었고, 교통사고로 인해 악화된 것이다.

A씨는 보험사에 자동차손해배상을 청구했지만 진료비 전액이 진료수가로 인정되지 않았다. 

대한법률구조공단은 A씨는 기왕증이 인정되는 부분을 공제한 나머지 부분에 대해 손해배상 청구가 가능하다고 했다. 

「자동차손해배상 보장법」제12조 제2항에 의하면, 보험회사 등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에 국토해양부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다.

국토해양부장관이 고시한 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」제6조에서는 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 진료수가 인정 제외대상으로 규정해 놨다. 

다만, 기왕증이라 해도 해당 자동차사고로 인해 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 진료수가로 인정된다. 

따라서 A씨의 경우, 자동차 사고로 인한 3-4번 추간판 제거 및 인공디스크 삽입 시술 결과가 인정되기는 하나, 기존 퇴행성 질환이 인정되는 부분을 전체 손해에서 공제한 나머지 부분에 대해 보험회사에 진료비 청구가 가능하다.

[컨슈머치 = 고준희 기자]